Sydämenvaltimoiden ohitusleikkaus: leikkaustekniikka, vasta-aiheet, komplikaatiot, mikä se on?

Sydämenvaltimoiden ohitusleikkaus (CABG) on ohitusverenkierron luominen sepelvaltimoon vakavan stenoosin tai okkluusion sattuessa, jos angioplastiaa ei voida suorittaa stentillä.

Leikkauksen oireet muuttuvat, kun ne käyttävät yhä enemmän interventiohoitoa.

Perinteinen sepelvaltimon ohitusmenettely

Menettelyyn kuuluu torakotomia, jonka mediaani on mediaani. Yleensä ennen sydän-keuhkolaitteen aloittamista potilas saa erittäin suuren annoksen hepariinia verihyytymien estämiseksi ohitusvirrassa. Sitten aortta puristetaan, ja sydän pysäytetään injektoimalla kardioplegistä liuosta (kiteistä tai useammin veripohjaista), joka sisältää myös aineita, jotka auttavat sydänlihassoluja siirtämään iskemiaa ja reperfuusiota. Kardiopleginen liuos ja sydän jäähtyvät toisinaan hieman iskemian sietokyvyn lisäämiseksi; Potilaan keho jäähdytetään myös sydämen keuhkolaitteella samaan tarkoitukseen. Tyypillisissä tapauksissa vasenta sisäistä rintakehää käytetään siirteenä vasemmassa etupuolen laskevassa valtimossa. Muissa tilanteissa voidaan käyttää siirteen, joka koostuu suuren sapenisen laskimon segmenteistä. Harvinaisissa tapauksissa voit käyttää oikeaa sisäistä rintakehää tai radiaalista valtimoa, joka on otettu ei-hallitsevasta kädestä. Vaskulaarisen anastomoosin luomisen jälkeen puristin poistetaan aortasta, alkaa sepelvaltimoiden perfuusio hapettuneen veren kanssa, mikä yleensä johtaa sydämen aktiivisuuden palautumiseen. Hepariinin tukahduttama hemostaasi normalisoidaan protamiinilla. Kaikista varotoimista huolimatta sydänpysähdys ei mene ilman seurauksia. Reperfuusiojakson aikana sydänlihaksen toimintahäiriö esiintyy usein bradykardian, rytmihäiriöiden (esimerkiksi kammiovärinä), matalan sydämen ulostulon muodossa. Nämä olosuhteet pysäytetään tavanomaisilla keinoilla, kuten tahdistuksella.

Sairaalahoidon kesto on tyypillisesti 4-5 päivää, mutta komplikaatioiden kehittyessä sairaalahoidon kesto kasvaa.

Sepelvaltimon ohitusleikkauksen komplikaatiot

Perinteisen sepelvaltimon ohitustekniikan komplikaatiot ja vauriot liittyvät ensisijaisesti sternotomiaan ja kardiopulmonaaliseen ohitustapaan. Keskimääräinen sternotomia on yleensä hyvin siedetty potilailla, mutta elpymisaika kestää 4-6 viikkoa. Lisäksi postoperatiivisen haavan infektion aikana esiintyy mediastiniitti ja osteomyeliitti, jonka hoito voi olla epäsäännöllinen. Ekstrakorporaalinen verenkierto on syy useisiin komplikaatioihin, kuten verenvuotoon, elinten vajaatoimintaan, neuropsykiatrisiin seurauksiin, aivohalvaukseen. Keinotekoiseen verenkiertoon liittyvä verenvuoto on usein tapahtuma, joka johtuu erilaisista tekijöistä, mukaan lukien hepariinin käyttö, verihiutaleiden toimintahäiriö pumpun läpi kulkeutumisen vuoksi.

AIC, kulutuksen koagulopatia ja indusoitu hypotermia. AIC laukaisee myös systeemisen tulehdusreaktion (luultavasti johtuen veren kosketuksesta järjestelmän vieraisiin aineisiin), mikä voi aiheuttaa minkä tahansa elimen toimintahäiriötä (esimerkiksi keuhkot, munuaiset, aivot). Cortulointi, verenvirtauksen kiinnittäminen ja palauttaminen aortassa voi aiheuttaa embolisia komplikaatioita, mukaan lukien noin 1,5 prosentissa tapauksista; liittyy 5–10 prosentissa tapauksista sydän- ja hengityselimien ohittamisen jälkeen havaittuihin neuromyrkytyshäiriöihin. Muut tyypilliset sepelvaltimon ohitusongelmat ovat sydänlihaksen iskemia ja rytmihäiriöt. Perioperatiivinen sydäninfarkti esiintyy 1%: lla potilaista. Eteisvärinä - 15–40%: ssa tapauksista, yleensä 2-4 päivänä leikkauksen jälkeen. Epävakaa VT esiintyy lähes 50%: lla potilaista. Kuolleisuus riippuu pääasiassa potilaan tilasta ennen leikkausta; kirurgien kokemus ja sairaanhoitolaitoksen erikoistuminen ovat myös tärkeitä (toisin sanoen vuosittain suoritettujen toimintojen määrä). Erikoistuneissa keskuksissa perioperatiivinen kuolleisuus potilailla, joilla on muiden järjestelmien ja elinten sairauksien komplikaatio, on yleensä

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5

Sepelvaltimon ohitusleikkaus - toiminnan vaiheet ja vaikeudet

Sydämen sepelvaltimoiden ohitus on veren virtauksen palauttaminen sydämen suurissa valtimoissa, sepelvaltimotauti (sepelvaltimotauti) supistunut leikkauksella. Sepelvaltimon ohitusleikkauksen toiminta sai nimensä sanasta "shunts" - eli anastomoosit, jotka kirurgit asettivat luomaan ongelman aluksilla veren virtauksen lisäämiseksi sydämeen.

Milloin leikkaus on tarpeen?

Ennustavat olosuhteet, kun kardiologin on tarjottava potilaalle sepelvaltimon ohitusleikkaus, vain kolme ovat:

  1. 50% tai enemmän vasemman sepelvaltimon esto.
  2. Kaikkien sydämen alusten supistuminen 70% tai enemmän.
  3. Proksimaalisen anteriorisen interventricularular arterian vakava stenoosi, joka on yhdistetty kahteen sydämen valtimoiden stenoosiin.

Kardiologiassa sepelvaltimon ohitusleikkauksessa on kolme indikaatioryhmää:

Ensimmäinen ryhmä leikkauksia varten:

Siihen sisältyvät iskeemisen sydänlihaksen saaneet potilaat sekä potilaat, joilla on angina pectoris ja joilla on myokardiaalisen iskemian indikaattoreita ja positiivisen vasteen puuttuminen lääkehoitoon.

  • Potilaat, joilla on akuutti iskemia stenioosin tai angioplastian jälkeen.
  • Potilaat, joilla on iskeeminen keuhkopöhö (usein mukana angina) vanhuksilla.
  • Stressi- testi potilaalla ennen suunniteltua toimintaa (verisuoni- tai vatsaonteloa), joka osoitti voimakkaan positiivisen tuloksen.

Toinen sepelvaltimon ohitusleikkauksen indikaatioryhmä:

Operaatio on tarkoitettu potilaille, joilla on vaikea angina tai tulenkestävä iskemia, jossa sepelvaltimon ohitusleikkaus voi parantaa pitkän aikavälin ennustetta ylläpitämällä sydämen vasemman kammion pumppaustoimintoa ja ehkäisemällä sydänlihaksen iskemiaa.

  • Kun sydämen vasemman valtimon stenoosi on vähintään 50%.
  • 50%: n stenoosi ja yli kolme sepelvaltimoalusta, mukaan lukien - vakava iskemia.
  • Yhden tai kahden sepelvaltimoaluksen tappio, jossa on suuri sydänlihaksen iskemian riski tapauksissa, joissa on teknisesti mahdotonta suorittaa angioplastiaa.

Kolmas ryhmä sepelvaltimon ohitusleikkauksen indikaatioita:

Tähän ryhmään kuuluvat tapaukset, joissa potilas tarvitsee lisätukea sepelvaltimon ohitusleikkauksen muodossa tulevaa sydänleikkausta varten.

  • Ennen sydämen leikkausta sydänventtiileissä, myoseptektiomiassa jne.
  • Sydämen iskemian komplikaatioiden aikana: akuutti mitraalinen vajaatoiminta, vasemman kammion aneurysma, postinfarkti-kammion väliseinävirhe.
  • Potilaan sepelvaltimoiden poikkeavuuksien ollessa todellinen riski hänen äkilliseen kuolemaansa (esimerkiksi kun astia sijaitsee keuhkovaltimon ja aortan välissä).

Sepelvaltimon ohitusleikkauksen merkinnät määritetään aina potilaan kliinisten tutkimusten perusteella sekä kussakin erityistapauksessa sepelvaltimon anatomian osoittimien perusteella.

Miten sepelvaltimon ohitusleikkauksen toiminta - vaiheet videolla

Kuten kaikki muutkin kardiologiset kirurgiset toimenpiteet, potilaalle on tehtävä täydellinen tutkimus ennen sepelvaltimon ohitusleikkausta, mukaan lukien sepelvaltimoiden angiografia, elektrokardiografia ja sydämen ultraääni.

Shuntin käytön aikana potilaalla on osa laskimoista alaraajasta, harvemmin osa sisäistä rintakehää tai säteittäistä valtimoa. Tämä ei millään tavoin heikennä verenkiertoa tällä alueella eikä se ole täynnä komplikaatioita.

Sepelvaltimon ohitusleikkaus suoritetaan yleisanestesiassa. Tämän valmistelun valmistelu ei poikkea valmistelusta mihinkään muuhun sydänleikkaukseen.

Löydät videon sepelvaltimon ohitusleikkauksesta Internetissä.

Sepelvaltimon ohitusleikkauksen päävaiheet:

Vaihe 1: Anestesia ja leikkauksen valmistelu

Potilas asetetaan käyttöpöydälle. Anestesiologi pistää anestesia-lääkkeen suonensisäisesti ja potilas nukahtaa. Potilaan hengityksen hallitsemiseksi käytön aikana henkitorven sisään asetetaan endotraheaaliputki, joka antaa hengityskaasun hengityslaitteesta (mekaaninen ilmanvaihto).


Koetin asetetaan vatsaan mahalaukun sisällön säätämiseksi ja sen pääsyn estämiseksi hengitysteihin. Potilas asetetaan virtsakatetriin virtsan poistamiseksi leikkauksen aikana.

Vaihe 2: Kirurginen viilto, rinnan ontelon avaaminen

Sydänkirurgi tekee pystysuuntaisen viillon (30-35 cm) rintakehän keskiviivaan.

Rintakehä avataan siinä määrin, että se tarjoaa riittävän pääsyn sydämeen toiminta-alueelle.

Vaihe 3: Sydämen ohituksen suora asennus

Seuraava vaihe on pysäyttää potilaan sydän ja kytkeä sydän-keuhkakone. Mutta joissakin tapauksissa on mahdollista suorittaa sepelvaltimon ohitusleikkaus pysähtymättä sydäntä - eli sykkivästä sydämestä.

Toinen kirurgi ottaa tällä hetkellä osan laskimoista potilaan jalkaan.

Suntin yksi pää on ommeltu aortaan, toinen pää sepelvaltimon yläpuolelle kapenevan pisteen yläpuolelle. Heti kun shuntti on kiinnitetty, sydämen työ palautuu.

Vaihe 4: Haavan sulkeminen

Heti kun kirurgi on vakuuttunut siitä, että potilaan sydän on alkanut ja shuntti toimii, hän suorittaa ontelon hemostaasin ja asentaa viemärin. Rintakehän ontelo on suljettu, ommeltu vähitellen kudoksen päälle viillon kohdalla.


Sepelvaltimon ohitusleikkauksen toiminta kestää 3-4 tuntia. Kirurgian jälkeen potilas kuljetetaan tehohoitoyksikköön. Jos päivän aikana ei ollut potilaan kunnon komplikaatioita ja kun tila on vakiintunut, hän siirtyy sydämen kirurgisen osaston tavalliseen osastoon.

Edut ja mahdolliset komplikaatiot

  • Verenkierto palautuu sepelvaltimoiden alueelle, jossa niiden valo heikkeni.
  • Potilas voi asettaa yhden, mutta useita shunteja verenvirtauksen normalisoimiseksi.
  • Leikkauksen jälkeen potilaalla on mahdollisuus palata normaaliin elämään vain hyvin vähän rajoituksia.
  • Sydäninfarktin riski vähenee.
  • Angina retriittejä, hyökkäyksiä ei enää havaittu.
  • Sepelvaltimon ohitusleikkauksen toiminta tarjoaa pitkäaikaisen terapeuttisen vaikutuksen - potilaan kesto kasvaa ja elämänlaatu kasvaa.

Sepelvaltimon ohitusleikkauksen tekniikka on jo kauan tutkittu tieteellisesti, sydämen kirurgit täydentävät niitä käytännössä ja ovat erittäin tehokkaita.

Mutta kuten kaikki muutkin toimet, tämä operaatio voi aiheuttaa komplikaatioita.

Mitä komplikaatioita voi esiintyä sepelvaltimon ohitusleikkauksen aikana tai sen jälkeen?

  • Verenvuotoa.
  • Syvä laskimotukos.
  • Eteisvärinä.
  • Sydäninfarkti.
  • Aivoverenkierron häiriöt, aivohalvaukset.
  • Haavan tartunta.
  • Shuntin kapeneminen.
  • Käyttöliitosten ristiriitaisuus.
  • Mediastenit.
  • Krooninen kipu käyttöalueella.
  • Keloidi leikkauksen jälkeinen arpi.

Useimmiten komplikaatioita syntyy, jos potilaan historia:

  1. Äskettäin on havaittu akuuttia sepelvaltimoireyhtymää.
  2. Epävakaa hemodynamiikka.
  3. Sydän vasemman kammion toimintahäiriö.
  4. Vaikea, epävakaa angina.
  5. Perifeerisen ja kaulavaltimon ateroskleroosi.

Lääketieteellisten tilastojen mukaan komplikaatioita esiintyy usein:

  1. Naiset - niillä on pienempi halkaisija sepelvaltimoista, mikä vaikeuttaa toimintaa.
  2. Iäkkäät potilaat.
  3. Potilaat, joilla on diabetes.
  4. Potilaat, joilla on krooninen keuhkosairaus.
  5. Potilaat, joilla on munuaisten vajaatoiminta.
  6. Henkilöt, joilla on verenvuotohäiriöitä.

Komplikaatioiden riskin vähentämiseksi toteutetaan useita ennaltaehkäiseviä toimenpiteitä ennen ja jälkeen operaatioita, kuten sairauksien lääketieteellinen korjaus, riskiryhmien tunnistaminen, uusien teknologioiden käyttö sepelvaltimon ohitusleikkauksen toiminnassa ja potilaan tilan operatiivinen seuranta.

Miten elpyminen tapahtuu leikkauksen jälkeen?

Kirurgian päivänä

Potilas on uudelleenarvostuksessa. Suorita fluoroskooppi, elektrokardiografia nykyaikaisen EKG-laitteen avulla.

Hengitysputki poistetaan, itsenäinen hengitys uudistaa.

Irrota virtsan katetri ja viemäri toiminta-alueella.

Potilaalle määrätään antibiootteja, kipulääkkeitä, muita lääkkeitä tarpeen mukaan.

Potilas voi varovasti siirtyä sängyssä, syödä, juoda vettä.

Ensimmäinen päivä leikkauksen jälkeen

Potilas pysyy tehohoidossa tai siirtyy kardiologian osastolle.

Hoito antibiooteilla ja kipulääkkeillä on käynnissä.

Potilaalle suositellaan hengitysharjoituksia.

Varovainen ruokavalio ruokaa.

Jos komplikaatioita ei ole, potilasta suositellaan aloittamaan pieni fyysinen aktiviteetti - istua sängyssä ja sitten seisomaan, ryhtymään toimiin, kävele seurakunnassa. Yleensä lääkäri suosittelee, että potilas käyttää elastisia sidoksia.

Toinen päivä leikkauksen jälkeen

Lääkehoito jatkuu.

Potilasta suositellaan lisäämään vähitellen fyysistä aktiivisuutta - itsenäisesti, tukemalla, menemään wc: hen, seurakunnan ympärille, käytävällä, tekemään yksinkertaisia ​​fyysisiä harjoituksia. Joustavia siteitä suositellaan jatkamaan kulumista.

Potilaalle määrätään ruokavalio hänen tilansa mukaan.

Kolmas päivä leikkauksen jälkeen

Potilaan on noudatettava kaikkia lääkärin antamia ohjeita.

Hän jatkaa fyysisiä harjoituksia lisäämällä asteittain kuormitusta, hengitysharjoituksia. Potilasta suositellaan käyttämään joustavia siteitä aina. Hän voi jo kävellä itsenäisesti käytävää pitkin useita kertoja päivässä.

Neljäs päivä leikkauksen jälkeen

Potilasta suositellaan suorittamaan hengitysharjoituksia mahdollisimman usein, useita kertoja päivässä.

Potilaan ravitsemus laajenee, annokset kasvavat, vaikka se on edelleen ruokavalio.

Lääkäri arvioi potilaan fyysistä tilaa ja antaa suosituksia elpymiseen, elämäntapamuutoksiin, ravitsemukseen, liikuntaan jne.

Jos kaikki on hyvin, viidennessä päivässä leikkauksen jälkeen potilas purkautuu kotiin.

Jälkihoito jatkuu

Sepelvaltimon ohitusleikkauksen toiminta korjaa sydämellisesti potilaan terveyteen liittyvän ongelman. Mutta hän ei voi päästä eroon taudista, joka toi tämän ongelman - ateroskleroosista. Jotta tauti ei palaisi, potilaalle on suositeltavaa jättää elämästään pois riskitekijät, jotka johtavat ateroskleroottisten plakkien muodostumisen kiihtymiseen:

  • Hypertensio - potilas kohtaa verenpaineen jatkuvan korjauksen.
  • Tupakointi - sulje kokonaan.
  • Ylipaino - noudata tiukkaa ruokavaliota päästä eroon ylimääräisistä kiloista, saat tarpeeksi vitamiineja ja ravinteita, ja samalla - älä lihoa. Normaali kehon massaindeksi tulisi saavuttaa - kasvun kaksi viimeistä numeroa miinus 10%.
  • Korkea kolesteroli - sinun on noudatettava tarkasti lääkärisi suosittelemaa ruokavaliota.
  • Diabetes mellitus - on mahdotonta päästä eroon taudista, mutta on täysin mahdollista korjata veren sokeritaso ja seurata ruokavaliota.
  • Potilaan matala aktiivisuus liikkeessä - sinun pitäisi harkita uudelleen elämäntapaa ja tehdä mahdollisia fyysisiä harjoituksia, hengitysharjoituksia. Joka päivä on suositeltavaa kävellä 1,5-2 km.
  • Stressi - potilaalle on tulevaisuudessa välttämätöntä tehdä sääntö päästä eroon negatiivisuudesta ja voimakkaista levottomuuksista, pystyä rentoutumaan, rauhoittumaan, välttämään stressaavia tilanteita ja olemaan rennompi kaikessa elämässä.

Kardiologi - paikka sydän- ja verisuonten sairauksista

Sydämen kirurgi verkossa

Sepelvaltimon ohitusleikkaus

CHD-kirurgia alkoi vuonna 1935, jolloin Beck ompeli osan pectoralis-suurista lihaksista sydämeen yrittäessään varmistaa lisävereen tarjonnan. Vuonna 1941 Beck kertoi sepelvaltimon mekaanisesta kaventumisesta ja tarttumien muodostumisesta perikardiin eri keinoin parantamaan sydänlihaksen verenkiertoa. Vineberg kuvasi vuonna 1951 sisäisen rintakehän valtimon suoraan sydänlihassa.

1950-luvun lopulla Bailey kuvasi suoraa sepelvaltimoiden endarterektomiaa ja vuonna 1961 Senning kuvaili sepelvaltimon stenoosin segmentin angioplastiaa. Vuonna 1964 E.N. Leningradin Kolesov suoritti ensimmäisen anastomoosin vasemman sisäisen rintakehän ja vasemman etuosan välisen valtimon välillä. Vuonna 1968 Favolaro ilmoitti ensinnäkin suonien menestyksekkäästä käytöstä kärsivien sepelvaltimoiden ohitustilanteessa. 1960-luvun lopulta ja 1970-luvun alusta lähtien sepelvaltimon ohitusleikkauksen (CABG) suosio on kasvanut nopeasti ja siitä on nyt tullut yksi yleisimmin toteutetuista perusoperaatioista.

Leikkauksen indikaatioita pidetään sepelvaltimotautien ja fysiologisten komplikaatioiden tiettyjen anatomisten piirteiden yhdistelmänä - sydänlihasiskemia, sydäninfarkti ja vasemman kammion toimintahäiriö. Yleensä vain sepelvaltimoiden shunted on merkittävällä (yli 70%) stenoosilla, koska verenkierto shuntin läpi voidaan rajoittaa vakavasti kilpailevan verenvirtauksen kautta natiivin sepelvaltimoon.

Potilaalle on tehtävä täydellinen diagnoosi, jossa keskitytään olemassa olevan sydän- ja verisuonipatologian tunnistamiseen, samanaikaisiin sairauksiin (pitkäkestoinen ikä, krooninen keuhkopatologia, diabetes, munuaisten ja maksan vajaatoiminta, ruoansulatuskanavan verenvuoto, hyytymishäiriöt, HIV-infektio, aiempi leikkaus, radio tai kemoterapia) ja havaittiin ongelmia, jotka voivat vaikuttaa toiminnan teknisiin näkökohtiin. Ohjauksen määrä ja shuntien materiaalin valinta määritetään. Potilaan tulisi olla farmakologisesti ja hemodynaamisesti optimoitu käyttäen standardia tai lisäkorvausta.

sisältö:

Putken valinta

Vakio pääsy sepelvaltimon ohitusleikkaukseen (CABG) on keski-sternotomia. Vaihtoehtoiset viillot sisältävät osittaisen sternotomian, oikean ja vasemman torakotomian, ja niitä käytetään hyvin määriteltyjen sepelvaltimoiden valuttamiseen ja usein keinotekoisen verenkierron (IR) femoraalisen valtimon ja / tai laskimon yhdistämiseen.

Kaapelivalinta sepelvaltimon ohitusleikkaukselle tehdään potilaan iän, somaattisen tilan, kohdun sepelvaltimoiden, putken sopivuuden ja kirurgin mieltymysten perusteella.

Sisäinen rintakehä

Sisäisellä rintarauhasella on molekyyli- ja soluominaisuuksia, jotka määrittävät sen ainutlaatuisen resistenssin ateroskleroosille ja erittäin korkean kestävyyden shuntina. Rakenteellisesti sillä ei ole vasa vasorumia. Tiheä intima ilman fenestrointia estää solujen siirtymisen, joka käynnistää hyperplasiaa. Sisäisellä rintakehällä on ohut väliaine, jossa on pieni määrä sileälihassoluja, mikä takaa heikentyneen vasoreaktiivisuuden. Sitä vastoin v. sisäisen rintakehän saippua-sileät lihakset eivät kykene hyvin proliferatiiviseen vasteeseen kasvutekijöihin. Sykkivä mekaaninen vaikutus on voimakas mitogeeninen tekijä v: lle. sappeeni ei myöskään vaikuta valtimon seinään. Sisäisen rintakehän endoteeli tuottaa huomattavasti enemmän prostasykliiniä (vasodilataattoria ja verihiutaleiden inhibiittoria) ja NO: ta, jotka vastustavat endogeenisen endoteliinin-1 voimakkaita vasokonstriktiivisia vaikutuksia. Sisäinen rintakehä laajenee hyvin milrinonilla eikä se spasmaa noradrenaliinin kanssa. Nitroglyseriini aiheuttaa sisäisen rintakehän vasodilataatiota, mutta ei v. Sisäisen rintakehän ja laskimon anastomoottipaikkojen elektronimikroskopia paljasti suuria trombogeenisiä vikoja, joissa oli repeytyneitä kollageenin intima-suonikuituja ja jälkimmäisten vaurioitumista valtimossa. Rintakehän sisäisen valtimon lipidi- ja glukoosi-aminoglykaanikoostumus verrattuna v. sappeeni viittaa suurempaan kykyyn aterogeneesiin laskimoon. Lopuksi sisäinen rintakehä voi sopeutua muuttuvaan verenkiertoon ja, kuten usein havaitaan, halkaisijan lisääntyminen myöhäisessä leikkauksessa.

Sisäisen rintakehän tekniikka

Sisäisen rintakehän purkautuminen alkaa välittömästi sternotomian jälkeen. Erityinen kelauslaite aikaansaa haavan epäsymmetrisen aukon päästä rintakehän sisäpintaan. On syytä muistaa, että liiallinen venytys voi aiheuttaa loukkaantumisen rintakehään.

Ilmanvaihdon määrä vähenee. Aita voidaan käynnistää missä tahansa rintakehän sisäpuolella. Diathermokoagulaattori suorittaa perusteellisen valinnan valtimosta, jonka sivuttaiset haarat ulottuvat siitä. Kokoista riippuen sivusuuntaiset valtimo- ja laskimokonttorit rinnakkaisseinään koaguloidaan tai leikataan metallilangoilla. Aita voidaan suorittaa kahdella menetelmällä: ympäröivillä kudoksilla ja valtimon täydellisen luurankoisuuden muodossa. Ensimmäisen menetelmän etuna on valtimon loukkaantumisen pieni todennäköisyys. Toisen menetelmän etuna on rintalastan sisäisen valtimon suuri mahdollinen pituus ja rintalastan ruokintayhdistelmien anastomoosien säilyminen, koska sivusuuntaiset haarat leikataan suoraan sisäisen rintakehän seinälle. Kun sisäinen rintakehä ei ole riittävän pitkä, kun se kerätään lohkoon kudoksilla, putken pituus voi kasvaa useilla poikkileikkauksilla, jotka ovat sidoksissa 1,5 cm: n välein. Valtimon pulsoitumisen puute erittymisen aikana ei välttämättä korreloi alhaisen verenkierron kanssa.

Eristäminen ja valmistelu sisäisen rintakehän distaaliseen anastomoosiin

Koko sisäisen valtimon valinnan jälkeen, kun pakollinen leikkaaminen on suurin sivusuuntainen haara ensimmäisessä välikohdassa, suoritetaan systeeminen heparinoituminen ja valtimo leikataan 1 cm: n yläpuolelle bifurkaation yläpuolelle. Veren virtausta valtimon läpi arvioidaan ja kun sen tehokkuus kyseenalaistetaan, käytetään sisäisen rintakehän hoitoa papaveriinilla. Tässä tapauksessa on toivottavaa välttää valtimon läpäisevyyden tarkistamista poijulla tai injektoimalla papaveriinin liuosta valtimon luumeniin, jotta intima ei vahingoitu.

Sisäisen rintakehän valmistaminen distaalista anastomoosia varten voidaan suorittaa millä tahansa sopivalla hetkellä. Valinnat sisältävät valmistelun

Aikaisemman valmistuksen etuna on pieni aortan puristumisajan pieneneminen. Myöhemmän valmisteen etuna on mahdollisuus, että sisäisen rintakehän pituuden maksimiarvo pienenee, kun käytetään osaa, jonka halkaisija on suuri. Valtimon distaalinen pää erottuu huolellisesti ympäröivästä kudoksesta ja leikataan pituussuunnassa.

Parannetut pitkän aikavälin tulokset kahden maitorauhan käytön jälkeen johtivat kahdenvälisen mammarokoronaarisen ohituksen lisääntymiseen. Kehitettiin käsite keinotekoisen valtimoiden luomista kahdesta sisäisestä rintakehästä valtimoiden revaskularisaatiota varten, kuten Veliziev-ympyrän tyypin tai palmearteriaalikaaren nykyiset luonnolliset valtimotartistit. Sisäisen rintakehän kahdenvälistä käyttöä ei suositella diabetesta ja kroonisia keuhkosairauksia sairastaville potilaille, koska se on täynnä rintalastan kehittymistä.

Vasemman sisäisen rintakehän valtimoa käytetään ohittamaan pääosin anteriorisen interventricular-haaran (LAD) tai peräkkäin diagonaalisen haaran ja LAD: n. On myös mahdollista käyttää sitä ohjaukseen ja valtimoiden kirjekuorijärjestelmään. Oikeaa sisäistä rintakehää voidaan käyttää ohittamaan oikean sepelvaltimon tai ympärysvaltimon proksimaaliset osat. Tätä varten on välttämätöntä pitää se aortan takana poikittaisen sinuksen kautta, mikä voi aiheuttaa sen toiminnan rikkomisen. Oikean sisäisen rintakalvon asettaminen sydämen etupinnalle LAD: n ohjaamisen aikana voi johtaa sydämen loukkaantumiseen toistuvan toimenpiteen aikana. Tältä osin oikean sisäisen rintakehän käyttö vapaan siirteen muodossa, joka on anastomisoitu vasemmanpuoleisesta rintakehän valtimosta, on yleistynyt äskettäin kahdenvälisessä keinottelussa.

Radiaalinen valtimo

A. Carpentier ehdotti radiaalisen valtimon käyttöä CABG: n kanavana vuonna 1973. Ensimmäiset tulokset olivat epätyydyttäviä, ja kiinnostus tämän kanavan käyttämiseen katosi. Radiaalisessa valtimossa on voimakas väliaine, jossa on suuri määrä sileälihassoluja, minkä seurauksena se kykenee kouristamaan. Täydellisen valtimon sydänlihaksen revaskularisaation käsitteen jälkeen kehittynyt radiaalisen valtimon käytön suosion nousu ilmeni keinona parantaa merkittävästi sepelvaltimotautien kirurgisen hoidon pitkän aikavälin tuloksia. Radiaalisen valtimon hyvän toiminnan keston kasvua vauhditti valtimon ottomenetelmän muutos ilman sen luurankoja, yhdessä vierekkäisten kudosten kanssa, kalsiumantagonistien, nitraattien ja statiinien käyttö sekä anastomoosin valinta sepelvaltimon kanssa, mikä antaa hyvän ulosvirtauksen. Radiaalisen valtimon soveltuvuuden arviointi kanavaksi suoritetaan käyttämällä Alain-testiä tai duplex-ultraäänitutkimusta.

Radiaalisen valtimon saannin tekniikka

Pääsääntöisesti valtimo otetaan nondominantista (vasen) varresta. Pituussuuntainen, hieman kaareva ihon viilto suoritetaan säteittäisen valtimon projektiossa, kiinnittäen erityistä huomiota kyynärvarren sivuttaisen ihon hermon hoitoon, jonka vaurioituminen johtaa kyynärvarren herkkyyden rikkomiseen. Valtimo erittyy lohkoon ympäröivien kudosten kanssa, samalla kun vältetään vaurioituminen pintaradiaaliselle hermolle, joka sijaitsee lähellä sivuseinää valtimon keskiosassa. Parestesia ja herkkyyshäiriöt havaitaan 25–50%: lla potilaista, joista useimmat ovat lyhyen aikaa ja pysyvät pitkään vain 5-10%: lla potilaista. Systeemisen heparinisaation jälkeen valtimo leikataan pois ja varastoidaan hepariiniliuokseen kalsiumantagonisteilla tai papaveriinilla. Äskettäin on tullut mahdolliseksi valtimon oton endoskooppinen menetelmä.

Radiaalinen valtimon purkaus

Gastroepiploottinen valtimo

Pym käytti ruoansulatuskanavan valtimoa (arteria gastroepiploica) ensin johtona sepelvaltimon leikkauksessa vuonna 1984 pakotettuna shuntina muiden sopivien putkien puuttuessa. Tällä hetkellä valtimoa käytetään toissijaisena johtona suoritettaessa täydellistä valtimon revaskularisaatiota ja sen käytön taajuus on vähentynyt tietty määrä aikaa, joka on kulunut ylimääräisen (vatsaontelon) ontelon mahdolliseen komplikaatioon ottamiseen ja avaamiseen. Kuitenkin ruoansulatuskanavan fysiologiset tutkimukset osoittavat biologisia piirteitä, jotka vastaavat sisäistä rintakehää.

Ennen mahalaukun leikkausta sädehoito on vasta-aiheista tämän aluksen käyttöön.

Gastroepiploottisen valtimon saannin tekniikka

Valtimon eristäminen suoritetaan sen jälkeen, kun sternotominen viilto on laajennettu alas ja suoritettu ylempi keskilinjan laparotomia. Valtimot visualisoidaan ja erittyvät rasvakudoksesta, sivusuuntaiset haarat leikkaavat peräkkäin. Distaalinen purkaus jatkuu jopa 2/3 vatsan suuremmasta kaarevuudesta ja proksimaalisesti pohjukaissuolen suuntaan mahalaukun alueelle.

Oikean ruoansulatuskanavan eristäminen

Kun valtimon distaalinen osa on leikattu pois, se johdetaan kalvon läpi perikardionteloon riippuen kohdun sepelvaltimosta. Perikardin sisäänkäynnin pitäisi olla lähellä manuaalista sepelvaltimoa ja sallia myös useita senttejä vapaa sijoittaminen. gastroepiploica anastomosiksen saamiseksi ilman kohtuutonta jännitystä. Joissakin tapauksissa valtimoa voidaan käyttää vapaana kanavana.

Suuri sapeninen laskimo

Suuri sapeninen suonensisä jatkuu yhdessä sisäisen rintakehän kanssa, joka on tärkein sepelvaltimon leikkauskanava, koska sillä on monia etuja, kuten sopivuus, saavutettavuus, näytteenoton helppous ja monipuolisuus käytössä. Se ei ole sopiva suonikohjuille suonikohjuille ja skleroosille. Venoottinen shuntti on huonompi valtimo, kuten arterisoitumisprosessissa kykenee skleroosi ja ateroskleroosin varhainen kehittyminen.

Suuren sapenisen laskimon saannin tekniikka

V.saphenous-annostusmenetelmät vaihtelevat tarvittavan pituuden mukaan. Jokaisen shuntin pituus on 10 - 20 cm, aidan voi aloittaa reiden yläpuolella, polven yläpuolella tai nilkan päällä. Suuren sapenisen laskimon tunnistaminen on yksinkertaisin 1 cm ulospäin nilkasta. Potilaiden, joilla on perifeerinen verisuonivahinko, tulisi aloittaa suonensisäinen suonensisäinen veno. Jalan alemmassa 1/3: ssa n on suoraan vieressä suurta sapenisen laskimoa. saphenoosi, joka on säilytettävä, koska sen vaurio voi johtaa herkkyyden tai hyperestesian heikkenemiseen. Avoin tekniikka on käytössä, kun ihon viilto suoritetaan koko laskimon pinnan yli, laskimon erottaminen yksittäisistä ihon viiltoista tai täysin endoskooppinen tekniikka. Kaikissa tapauksissa sivuseinät ligoidaan varovasti. Eristäytymisen jälkeen suuri sapeninen laskimo on kanyloitu, tarkistettu vuotojen varalta hydraulisella paineella ja sijoitetaan liuokseen, jossa on papaveriinia.

Suuren sapenisen laskimon uuttaminen

Sekundaarisen neointiman muodostuminen suuressa sielunesteessä johtuu verisuonten sileiden lihassolujen dedifferentoitumisesta, mikä johtaa niiden migraatioon, proliferaatioon sen jälkeen, kun siirteen seinämän huomattava sakeutuminen kehittyy. Valitettavasti erilaiset suonensisäisten hoitomenetelmät eivät ole tuottaneet tuloksia, jotka voisivat kasvattaa jälkimmäisten tehokasta toimintaa valtimoasennoissa. Chanada ja kollegat tutkivat fotooksidoinnin inhiboivaa vaikutusta verisuonten sileiden lihassolujen ja fibroblastien proliferatiiviseen aktiivisuuteen in vitro. Vuonna 1998 esitettiin eksogeenisten valoherkistimien (0,01% metyleenisiniset) käyttö kokeilua varten in vivo kanin suonissa. Ke-Xiang Liu et ai. vuonna 1999.

Tutkimuksessa tutkittiin merosyaniini-540: n (Mz-540) indusoimien koirien laskimotransplantaattien fotokarbidoitumista ja niiden jälkeistä istutusta eläinten valtimoihin 3 kuukauden ajan. Mc 540 on fluoresoiva koetin, sillä on amfifiilisiä ominaisuuksia ja sillä on negatiivisesti varautunut ryhmä.

Merosyaniinin kemiallinen kaava

Merosyaniini-540 ei tunkeudu soluun ja se on upotettu pääasiassa solukalvon hydrofobisiin alueisiin, seerumin läsnä ollessa se liittyy selektiivisesti epäkypsisiin dedifferentoituihin ja transformoituihin soluihin. Mc-540: llä herkistetyn fotodynaamisen vaikutuksen tapauksessa isku putoaa plasmamembraanille, joka vahvistetaan kalvoon sitoutuneiden entsyymien valo-inaktivoitumisella ja kalvojen lipidien fotoksidoitumisella. Kun solut valaistiin väriaineen läsnä ollessa, lipidiperoksidaatio lisääntyi jyrkästi, SH-ryhmien lukumäärä väheni ja proteiinien silloittuminen havaittiin. Määritimme Moz 540 -herkistimen pitoisuuden (5x10-6 M) ja valoherkistyskapasiteetin (25 kJ / m 2) optimaalisen altistustavan laskimoseinään, jossa aktiivisesti proliferoivien solujen valokuvan aiheuttama vaurio tapahtuisi muuttamatta endoteelikerrosta kokeessa.

Suuren sapenisen laskimon seinän histologinen tutkimus. Käsittelemätön laskimo (1); Wienin jälkeen oksidointimenetelmä merosyaniinilla (2). A - intima; B - media; C - adventitia.

Tutkimuksessa kävi ilmi, että ulompien ja keskisuurten suonien solut kykenevät sitoutumaan valoherkistimeen, joka salli tämän kromoforin käytön valon aiheuttamiin muutoksiin suonirakenteen rakenteessa vahingoittamalla aktiivisesti lisääntyviä sileän lihaksen soluja ja ulomman ja keskikuoren fibroblastit.

Tuloksemme viittaavat siihen, että menetelmä, joka perustuu verisuonittoman seinän rakenteen uudistamiseen valon vaikutuksesta Mc-540: n läsnä ollessa, on lupaava. Ehkä tämä ilmiö johtaa verisuonten siirtojen keston lisääntymiseen valtimoasennoissa.

Vaihtoehtoisia ei-autogeenisiä verisuonikanavia voidaan käyttää myös sepelvaltimoiden ohittamiseen. Näitä ovat esimerkiksi kryokonservoituneet ihmisen suuret sielunpoisto, autologiset endoteelisignaalit, jotka on käsitelty glutaraldehydikarjalla. sacralis ja erilaiset synteettiset verisuoniproteesit (polytetrafluorieteeni). Näillä putkilla ei ole kestävyyttä, ne usein tromboivat ja niitä ei pidetä hyväksyttävinä sepelvaltimoina. Haku jatkuu myös muille putkille, kuten endoteelisynteettisille proteeseille.

Toimintatekniikka

Potilailla, jotka saavat sydänlihaksen revaskularisaatiota, on tärkeää arvioida nousevaa aorttaa sen kanyylin kohdalla, poikittaisten ja sivuttaisten kiinnikkeiden asettamista, koska paikallinen kalkkeutuminen voi aiheuttaa aortan leikkausta ja heikentää shuntitoimintaa. Näissä tapauksissa on käytettävä vaihtoehtoisia kanyylipisteitä (reisiluun tai sublavian valtimoita), ja proksimaalinen anastomoosi voidaan soveltaa sydänpysähdyksen aikana tai sisäistä rintakehää (sutureless, clampless-tekniikkaa) tulisi käyttää.

Aortan kanylointiin on asetettu kaksi pussiompeleita 3 0, aortan adventitia on viilletty. Kanyloinnin aikana verenpainetta on valvottava tiukasti aortan dissektion estämiseksi. Kanyylin käyttöönoton jälkeen jälkipuristetut ompeleet puristavat jälkikappaleilla ja liitetään AIK-valtatietä pitkin. Oikean aatriumin kanylointi suoritetaan kaksoiskalvon kanyylillä 3 pektiinisen ompeleen läpi. Kanyyli retrograde- ja antegrade-kardioplegiaa varten työnnetään 4 / pektisen ompeleen läpi oikeaan atriumiin ja nousevaan aorttiin sen jälkeen, kun sen pinot on vapautettu rasvasta. Ennen infrapunayhteyden aloittamista on hyödyllistä yrittää määrittää shuntien pituus.

Potilaat, joilla on keskivaikea aortan vajaatoiminta, joka ei vaadi korjausta, tyhjentävät vasemman kammion oikean ylimääräisen keuhkoveren kautta. Tämä suoritetaan tavallisesti välittömästi IC: n käynnistyksen jälkeen ilman embolian välttämiseksi. IR suoritetaan ilman hypotermiaa. Sen jälkeen, kun aortta on puristettu, suoritetaan veren kardioplegia aortan juuren (antegrade) kautta, sitten kaikki seuraavat injektiot sepelvaltimoon (retrograde). Sydämen sepelvaltimotautia sairastaville potilaille tämä kardioplegisen liuoksen antoreitti on tärkeä, koska sepelvaltimoiden esteet estävät liuoksen saavuttamasta tasaisesti tiettyjä sydänlihaksen osia.

valtimon

Arteriotomian paikka määritetään angiografian ja visuaalisen epikardian tutkimuksen perusteella. Arteriotomian paikka on valittava riittävän lähellä stenosointikilven sijaintia ilman merkittävää ateroskleroosia. Bifurkoinnin alueita tulisi välttää, jos mahdollista. Valtimoissa, joissa on intramyokardiaalinen sijainti, tarvitaan ensin päällekudoksen leikkaaminen. Intramyokardiaalisten verisuonten lokalisointi voidaan saavuttaa episardisilla luolilla, jotka kulkevat laskimoaluksia tai heikosti valkeaa bändiä punertavanruskean sydänlihaksen sisällä. PWHM: n tunnistamiseksi on joskus välttämätöntä käyttää piikkialueen valtimon sisään asetettua bougia.

Valtimot avataan skalpellilla nro 11, jolloin vältetään takaseinän vaurioituminen, sitten sepelvaltimoiden avulla seinä leikataan proksimaalisessa ja distaalisessa suunnassa 5 mm: n dyne.

Distaalisen anastomoosin soveltamisen tekniikka

Ennalta valmistettu (viistetty tai lovettu) kanava syötetään anastomoosin käyttöpaikkaan. Putkilinjan viillon pituuden tulisi olla hieman suurempi kuin sepelvaltimon viillon pituus, mikä estää puhdistushihnan anestomosiksen kiristymisen hehkulangalle. Putken suippeneva reuna antaa anastomoosin tarkemman sovituksen, mutta voi aiheuttaa anastomoosin kapenevan kantapään alueella. Kanavan hammastettu reuna on hieman vaikeampi sopeutua anastomoosin reunoihin, mutta siinä ei ole viistetyn reunan tärkeintä haittaa. Käytetään erilaisia ​​anastomoosin sekoitusmenetelmiä, jotka eroavat eri näkökulmista: jatkuva sauma jaksoittaista vastaan, alkaen laskuvarjotekniikkaan perustuvasta tai alun perin kiinteästä kantapäästä tai varvasta.

Kirjoittajat valitsevat jatkuvan 7/0 sauman, jossa käytetään laskuvarjotekniikkaa alkaen kanavan kantasta. Anastomoosi alkaa kanavan adventitiasta 2 mm: n etäisyydellä kantasta, ja seuraava injektio suoritetaan sepelvaltimon intimaalista 2 mm: n päässä viillon proksimaalisesta osasta. Sitten peiton ommel jatkuu putken kannan suuntaan, kunnes käytetään 4-6 silmukkaa, minkä jälkeen putken kantapää lasketaan sepelvaltimoon laskuvarjolla. Seuraavaksi peiton jatkuva sauma jatkuu kohti putkikärkiä sepelvaltimon viillon distaaliseen osaan ja on valmis valtimon vastakkaiselle puolelle. On tarpeen kiinnittää huomiota putken ja sepelvaltimon intimien huolelliseen vertailuun. Anastomoosin asettamisen aikana on noudatettava jatkuvaa kierteen jännitystä, ja sitomisen aikana on tarpeen muistaa, että anastomoosin mahdollinen stenoosi johtuu nettovaikutuksesta.

Anastomoosin tiiviyden ja läpäisevyyden testi suoritettiin injektoimalla suolaliuosta kanavaan tai vapauttamalla suljettu puristin sisäisen rintakehän kanssa.

Pienempi osa kirurgeista käyttää mieluummin ajoittaisia ​​ompeleita pussin vaikutuksen välttämiseksi. Nitinoliliittimiä otettiin hiljattain käyttöön harjoittelemaan ajoittaisten saumojen käyttöönottoa välttäen tarpeen sitoa kukin lukuisista saumoista.

Distaalisen anastomoosin muodostuminen

Peräkkäinen anastomoosi

Peräkkäiset (hyppy) ohjaukset mahdollistavat distaalisten anastomoosien määrän lisäämisen, mikä säästää kanavien määrää ja pituutta. Tämäntyyppisen shuntin tärkein etu on lisäksi tehokas ulosvirtauksen ja volumetrisen veren virtausnopeuden nousu suntia pitkin, mikä vähentää putkitoiminnon heikentymisen taajuutta. Peräkkäistä ohjausta suoritetaan käyttäen sekä valtimo- että laskimoputkia. Sisäistä rintakehää käytetään yleensä diagonaalien ja etu-välisten valtimoiden peräkkäiseen ohjaukseen.

Mahdolliset lisäedut sisäisen rintakehän peräkkäisellä ompelulla sisältävät toisen kohteen verisuonten valtimon korvaamisen ja sisemmän rintakehän valtimon virtauksen. On myös kuvattu sisäisen rinta-valtimon käyttöä järjestelmän useita peräkkäisiä anastomooseja vasemman sepelvaltimon ympärillä. A.gastroepiploicaa käytettiin peräkkäisen valtimon ohitusleikkaukseen sydämen takaosassa. Eräs peräkkäisen ohjauksen haittapuoli on mahdollinen lisääntynyt riski sulkea suurempi verisuonten allas verenkierrosta, jos kanava on heikentynyt, joten potentiaalisesti suuri alue sydänlihaksesta voi olla vaarassa.

Suunnittelemalla peräkkäisiä anastomooseja, kaikkein kauimpana oleva anastomoosi tulisi sijoittaa suurimman halkaisijan valtimon ja suurimman ulosvirtauspotentiaalin päälle. Jos käänteinen tilanne syntyy, kaikkein distaalisimmalla anastomoosilla on suuri heikentyneen toiminnan riski, koska päävirtausvirtaus ajetaan lähimpään sepelvaltimoon. Peräkkäiset anastomoosit suoritetaan käyttämällä "side-by-side" -tekniikkaa, jossa on sekä sepelvaltimon että kanavan pituussuuntainen viilto, ja putken viillon tulisi olla 1/3 suurempi kuin sepelvaltimon viilto. Nämä kaksi osaa on kytketty toisiinsa pituussuunnassa, poikittaissuunnassa tai vinosti, riippuen sepelvaltimoiden erityisestä anatomiasta. Yleisimmin käytetty timantin muotoinen anastomoosi. Anastomoosin muodostuminen alkaa kanavan viillon distaalisesta osasta asettamalla 7/0-neula adventitian puolelle. Sepelvaltimon intiman ensimmäisen injektion paikka valitaan siten, että estetään putken lisääntynyt taivutus tai kiertyminen. Johdonmukaisesti päällekkäin 4-6 silmukkaa jatkuva peitonompele, jonka jälkeen laskuvarjoinen putki laskeutuu sepelvaltimon viiltoon. Anastomoosin myöhempi toteutus on identtinen aiemmin kuvatulla tavalla distaalisen sepelvaltimon anto- manomisen suorittamisessa.

Peräkkäinen anastomoosin muodostuminen

Teknisiä laitteita distaalisten anastomoosien määräämiseksi stentointitekniikan käytön perusteella ei ole toistaiseksi käytetty laajalti, koska niiden käytön seurauksena shunt-toimintahäiriöiden taajuus on kasvanut.

Koronaarinen endarterektomia

Sepelvaltimoiden endarterektomia on suhteellisen harvoin käytetty menettely, ja sitä käytetään tällä hetkellä vain valtimoista, joilla on laajalle levinnyt ateroskleroosi, jotka tarjoavat verenkiertoa suurelle osalle sydänlihaa, kuten PMLV: tä tai PKA: ta. Suurempi sepelvaltimon halkaisija, sitä suurempi on onnistumisen mahdollisuus. Tämän verenvirtauksen palauttamismenetelmän pääasiallinen haitta on teknisiä vaikeuksia ja koronaarisen valtimotromboosin mahdollisuuden lisääntymistä endarterektomian tai intimaalisen läppäsäiliön uudelleen tukkeutumisen alueella.

Tällä hetkellä käytössä olevat suljetut ja avoimet endarterektomiatekniikat. Suljettua tekniikkaa käytetään yleensä oikeassa sepelvaltimossa ja se koostuu pitkittäisestä arteriotomiasta, joka on hieman pidempi kuin ohitusleikkauksen tavallinen viilto. Plakki nostetaan pihteillä ja varovaisilla liikkeillä, jotka peittyvät työkalulla, kuten lastalla, valtimon adventitiasta proksimaalisessa ja distaalisessa suunnassa, niin pitkälle kuin mahdollista ja uutetaan valtimon luumenista. Arteriotomy-viiltoon pistetään shuntti.

Avoimet endarterektomiat suoritetaan tavallisesti LAD: sta, koska se sallii interventricular väliseinän syöttävän sivuttaisen haaran vapautumisen. Tätä varten suoritetaan valtimon pituussuuntainen viilto enimmäispituudelle, mikä takaa täydellisen ateromatoottisen muuttuneen intiman uuttamisen, minkä jälkeen lävistetty autosarja on ommeltu tuloksena olevaan vikaan. Tämän jälkeen sisäinen rintakalvo on ommeltu "lopulta sivulle" -laastariin.

Tekniikka peittää proksimaalisen anastomoosin

Vähemmistö kirurgeista haluaa suorittaa proksimaalisen anastomoosin ennen distaalisen anastomoosin suorittamista. Tämän tekniikan etuja on useita:

Tämän tekniikan haittapuolia on monia: aortan sivusuunnassa puristaminen kohonneella verenpaineella lisää aortan seinämän loukkaantumisriskiä ja voi mahdollisesti aiheuttaa sen erottumisen; ennalta määrätty shuntin pituus ei välttämättä riitä, jos sepelvaltimoiden tarkistuksen aikana näyttää siltä, ​​että anastomoosi on sijoitettava distaalisesti alun perin valittuun paikkaan; Lopuksi ei ole mahdollista tarkistaa anastomoosin tiiviyttä ja läpäisevyyttä syöttämällä liuosta käsin.

Proksimaalisten anastomoosien asettaminen voidaan suorittaa pysäytetyllä sydämellä täysin puristetulla aortalla. Tätä tekniikkaa käytetään yleensä silloin, kun CABG suoritetaan venttiilikirurgian yhteydessä, mutta joskus nousevan aortan kalkkeutumisen kanssa, sitä käytetään myös puhtaan sydänlihaksen revaskularisaation kanssa. Muisiin menetelmiin verrattuna etuja ovat kyky suorittaa proksimaalisia anastomooseja tyhjällä aortalla, mikä estää ylimääräisiä manipulointeja nousevaan aortaan ja neurologisten komplikaatioiden riskiin. Haittapuolena on pidempi aika sydämen pysäyttämiseksi ja ilmanpoiston tarve.

Proksimaaliset anastomoosit suoritetaan myös käyttämällä sivuttaista aortan puristusta. Tämä tekniikka on yleisin tapa muodostaa kanavan anastomoosia aortan kanssa, koska se mahdollistaa distaalisten anastomoosien suorittamisen pysäytetylle sydämelle ja proksimaalisille anastomooseille - sydämen aktiivisuuden palauttamisen jälkeen osittain masentuneessa aortassa, lisäämättä sydänlihasiskemian aikaa. Samanaikaisesti aortan dissektion riski on pieni, koska sivuttaista puristinta käytetään lyhyen ajan ja täydellisen IR: n avulla. Sen jälkeen, kun on määritetty alue proksimaalisten anastomoosien levittämiseksi, periaortinen rasvakudos poistetaan tässä paikassa. Skalpelin nro 11 terä ja laskimotukosten 4.8 ja 4.0 valtimotransplantaattien aukot muodostavat aukot aortan etuseinässä. Suntin proksimaalinen osa leikataan haluttuun pituuteen ja niitetään tai leikataan pituussuunnassa 2-3 mm.

Ennen anastomoosin alkua kanavan viillon kantapää on sijoitettu suhteessa aorttiin siten, että anastomoosin levittämisen jälkeen oikean tai vasemman sepelvaltimon shuntti sijoitetaan vapaasti oikean atriumin tai keuhkovaltimon ympärille. Jatkokierre 6 vkolom suntin adventitiasta noin 2-3 mm kantapäästä, jota seuraa vcolom aortan intimasta, sijoittaa ompeleen ensimmäisen kierroksen. Sitten peiton ommel jatkuu kanavan kannan suuntaan, kunnes levitetään 4-6 silmukkaa, minkä jälkeen putken kantapää laskee laskuvarjolla aortan viiltoon. Lisäksi peiton jatkuva sauma jatkuu putken kärjen suuntaan ja päättyy aortan vastakkaiselle puolelle. Toista neulaa voidaan käyttää toisaalta anastomoosin toisen puolen loppuun saattamiseen. Anastomosis-kohta on merkittävä kirurgisella leikkeellä, mikä helpottaa tarvittaessa sepelvaltimoiden angiografiaa. Kun kaikki proksimaaliset anastomoosit on saatu päätökseen, verisuonten kiinnittimet poistetaan valtimoiden johtimista niiden taaksepäin täyttämiseksi verellä, ja sivuttainen puristin poistetaan aortasta. Ilmanpoisto suoritetaan vain laskimonsisäyksistä pistämällä ne neulan kärjellä 7.

Proksimaalisen anastomoosin muodostuminen

Komposiittiputket

Nykyisin täydellisen valtimon revaskularisaation ongelmien ratkaisemiseksi, joilla on riittämättömät putkipituudet sekä vältetään kalsi- fioidun nousevan aortan manipulaatiot, käytetään erilaisia ​​Y- ja T-siirtojen konfiguraatioita. Tätä varten kanavanluovuttajassa, useimmiten se on vasemman sisäinen rintakehä, tehdään pitkittäinen viilto (yleensä viillon kohta vastaa keuhko- venttiilin sijaintia) ja se pistetään siihen käyttäen distaalisen sepelvaltimoiden anastomoosin levitysmenetelmää a. vasemman sepelvaltimon järjestelmän sepelvaltimon kanssa ennalta anastomoitu radialis. Haittana on tekninen monimutkaisuus ja epäluottamus, joka koskee kahden tai useamman perifeerisen sepelvaltimotuloksen ainoaa tulovirtausta.

Kaikki valtimon Y-siirteet suunnitellaan yleensä etukäteen ja ne luodaan ennen IC: n alkua. Komposiittista Y-shuntia voidaan suorittaa myös peräkkäisen manuaalisen sijainnin sijaan, mutta tekniikka vaatii peräkkäisen manuaalisen ajoituksen lisäksi ylimääräistä anastomoosia, mutta voi helpottaa distaalisten anastomoosien muodostumista, joita ei anatomisten ominaisuuksien vuoksi voida suorittaa täydellisesti ilman ylimääräistä taivutusta tai vääntöä. Tämä tekniikka voi myös helpottaa täydellistä valtimon sydänlihaksen revaskularisaatiota vain sisäisen rintakehän valtimoiden avulla. Nykyään käytetään myös muita komposiittien siirto- tyyppejä, kuten käänteinen T-kanava, joka koostuu yhdestä säteittäisestä valtimosta, anastomoosista ja kaikista tarvittavista sepelvaltimoista ja sen seuraavasta anastomoosista, jonka vasen sisäinen rintakehä on tyyppiä "end to side". Kuten sekvenssivaihteluissa, komposiittien siirteiden muodostamisen haittapuolena on luottamuksen puute veren tarjonnan turvallisuudesta suurelta osin sydänlihaksen yhdestä sisäisestä rintakehästä. Tältä osin on kiinnitettävä erityistä huomiota anastomoosien supistumisen estämiseen, johtojen riittämättömään pituuteen tai jännitykseen ja niiden vääntöön.

Komposiittiputkien muodostaminen

Proximal anastomoses

Tällä hetkellä nämä saumattomat laitteet ovat kliinisen arvioinnin ja kaupallisen soveltuvuuden eri vaiheissa. Näitä laitteita käytetään aortotomisen aukon muodostamiseen ja autoveneiden proksimaalisen anastomoosin muodostamiseen nousevalla aortalla ja poistamalla aortan sivukiristimen käyttö. Joidenkin raporttien mukaan he voivat myös pian liittää vapaita valtimoputkia.

Saumaton proksimaalinen liitin

Kun kaikki anastomoosit on saatu päätökseen, IC lopetetaan, suoritetaan dekantointi ja annetaan protamiinin arvioitu annos. Kaikki kirurgiset anastomoosit tarkistetaan perusteellisesti hemostaasin ja valtimon johtojen läpi koko pituudeltaan. Suoritetaan perikardin, mediastinumin ja avattujen keuhkoputkien tyhjennys. Perikardi, monet kirurgit välttävät ompelemista tiukasti, jotta vältettäisiin shuntien puristuminen. Rintalastat on yleensä ommeltu ruostumattomasta teräksestä.

tulokset

Postoperatiivinen kuolleisuus

Postoperatiivinen kuolleisuus primäärisen CABG: n jälkeen vaihtelee välillä 1% - 5%. Suurin osa kuolemista liittyy akuuttiin sydämen vajaatoimintaan sydäninfarktin kanssa tai ilman sitä. Riskitekijät jakautuvat kahteen ryhmään. Ensimmäinen luokka koostuu preoperatiivisista tekijöistä: ikä, samanaikaiset sairaudet, sydänlihaksen iskemian ja toiminnan aste ja anatomia. Toinen riskitekijäryhmä on toimintavuosi, kirurgin pätevyys, infrapuna- ja sydänlihaksen iskemia, täydellinen revaskularisaatio, sisäisen rintakehän valtimon käyttämättä jättäminen HMW: lle sekä farmakologisen ja mekaanisen tuen tarve sydämen aktiivisuudelle.

Postoperatiiviset komplikaatiot

Perioperatiivisen sydäninfarktin kehittyminen, kun kreatiniinikinaasin ja / tai troponiinin I-fraktio kasvoi, sekä uusien Q-aaltojen esiintyminen EKG: ssä esiintyy 2-5%: lla potilaista primäärisen CABG: n aikana. Sydäninfarktin syitä ovat riittämätön suojaus ja puutteellinen sydänlihaksen revaskularisaatio, tekniset ongelmat anastomoosien toteuttamisessa, embolia ja hemodynaaminen epävakaus.

Neurologiset komplikaatiot voivat ilmetä monissa kliinisissä oireissa. Niihin kuuluu laaja näkökohta - hienovaraisista neuropsykologisista muutoksista, jotka voidaan havaita vain tietyllä tutkimuksella, vakavaan neurologiseen alijäämään. Jälkimmäinen liittyy suoraan potilaan ikään ja kehittyy 0,5% nuorista ja 5% yli 70-vuotiaista potilaista. Pre-operatiiviset riskitekijät: hypertensio, aiemmat neurologiset tapahtumat ja diabetes korreloivat hyvin tämän komplikaation ilmaantuvuuden kanssa CABG: n jälkeen.

Muiden elinten ja järjestelmien komplikaatiot riippuvat elimen pre-operatiivisesta tilasta. Esimerkiksi kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla on huomattavasti suurempi riski saada akuutti tubulaarinen nekroosi IR: llä, joka vaatii usein tilapäistä tai pysyvää hemodialyysiä.

Myokardiaalisen revaskularisaation tuloksia arvioitaessa otetaan huomioon myös muut lääketieteelliset (pitkäaikainen keinotekoinen ilmanvaihto, tehohoitoyksikössä käytetty aika ja sairaalassa oleskelun kesto) sekä taloudelliset tekijät.

Shunt-toiminnon kesto

Sisäisen rintakehän ainutlaatuisen biologian yhdistelmä ja hyvä ulosvirtaus vasemman sepelvaltimon etupuolisen välikierron haarassa pitävät tämän shuntin erittäin pitkään kestävää normaalia toimintaa. Yli 90%: lla potilaista on ollut 10-vuotias kanavaosaaminen, ja on raportoitu pitkäaikaisesta normaalitoiminnasta 15, 20, 25 ja 30 vuotta leikkauksen jälkeen. Sisäisen rintakehävaltimon käyttö muiden sepelvaltimoiden valtaamiseen johtavana kanavana paljasti sen osaamisen 90%: lla potilaista 5 vuoden ajan ja 80%: ssa 10 vuotta.

Oikealla sisäisellä rintarauhasella on samat toiminnon indikaattorit myöhäisessä leikkauksessa. Sisäisen rintakehän käyttö vapaana kanavana osoittaa myös erinomaiset tulokset normaalitoiminnalla 5 vuoden ajan 90%: lla potilaista.

Radiaalinen valtimo aortta vapaana kanavana toimii normaalisti 85%: lla potilaista 5 vuoden ajan. Jos sitä käytetään shuntina vasemman sepelvaltimon systeemissä, jolla on korkea subkriittinen stenoosi tai Y-muotoinen komposiittisiirre vasemman sisäisen rintakehän valtimosta, sen normaali toiminta myöhäisessä leikkauksessa kasvaa merkittävästi.

85-90%: lla potilaista havaittiin 5-vuotisen seurantakauden aikana hyvä gastroepiploottisen valtimon toiminta, mutta kokemus sen käytöstä on rajallinen ja suuria tietoja ei ole saatavilla.

Suuremmalla sapenoidisella laskimolla on huomattavasti vähemmän potentiaalia normaalitoiminnalle, toisin kuin valtimoihin. Varhaisessa vaiheessa (ensimmäisen vuoden aikana) sen toimintahäiriö esiintyy 20-25%: ssa ja se liittyy pääasiassa anastomoosien, kinkin, vammojen esiintymiseen näytteenoton ja aortan patologian aikana. Myöhemmin sepelvaltimoiden johtuminen sepelvaltimon ateroskleroosin etenemisestä. Viiden ja kymmenen vuoden mittausjakson aikana 60% ja 40% laskimotukkeista toimivat normaalisti. Niiden toiminnan parantaminen myöhäisessä leikkauksessa voidaan saavuttaa antamalla verihiutaleiden vastaisia ​​aineita (aspiriini, klopidogreeli) ja aggressiivista ateroskleroottista hoitoa (statiinit) sekä uusien menetelmien kehittämistä laskimoputkien hoitamiseksi.

Pitkän aikavälin tulokset

Pitkän aikavälin tuloksia voidaan arvioida seuraavien komplikaatioiden puuttuessa: toistuva angina pectoris, sydäninfarkti, perkutaaninen transuminaalinen sepelvaltimotauti (PTCA), uudelleenhoito ja kuolema. Kukin näistä tapahtumista, varsinkin kuolema, voidaan stratifioida ennen intra- ja postoperatiivisia olosuhteita. 60%: lla potilaista ei ole stenokardiaa kymmenen vuoden ajan, angina pectoriksen myöhäinen palautuminen johtuu laskimotukosten tukkeutumisesta tai nivelrungon etenemisestä. Samaan aikaan angina-paluun riskitekijät eivät lisää kuoleman riskiä. Sydäninfarktin puuttuminen 5 vuoden kuluessa CABG: stä - 95%, kuitenkin toistuva sydäninfarkti vaikuttaa haitallisesti eloonjäämiseen. Äkillisen kuoleman puuttuminen on 97% 10 vuoden kuluessa CABG: n jälkeen. Vasemman kammion vähentynyt toiminta on todennäköisin äkillisen kuoleman syy. Onnistunut CABG ei vaikuta kammion rytmihäiriöiden olemassaoloon, koska ne ovat seurausta arpikudoksen muodostumisesta.

Pitkäaikaisen eloonjäämisen näkyvin ennustemarkkeri on leikkauksen esiaste. Muita yhtä tärkeitä tekijöitä ovat revaskularisaation täydellisyys ja sisäisen rintakehän käyttö.

Elämän laadun parantaminen heijastuu fyysisen suorituskyvyn lisääntymiseen erityisesti potilailla, joilla on täydellinen sydänlihaksen revaskularisaatio; systolinen toiminta paranee sydänlihaksen hypo-, aky- ja jopa dyskineettisillä alueilla. Preoperatiivinen matala EF (Verenpainetulokset sepelvaltimotaudin hoidossa)