Täysi katsaus sepelvaltimon ohitusleikkaukseen: miten se tapahtuu, hoidon tulokset

Artikkelin tekijä: Nivelichuk Taras, anestesiologian ja tehohoidon osaston johtaja, 8 vuoden työkokemus. Korkeakouluopetus erikoislääketieteessä.

Tästä artikkelista opit: mikä on sepelvaltimon ohitusleikkaus, täydelliset tiedot siitä, mitä henkilö joutuu kohtaamaan tällaisella interventiolla, sekä miten saavuttaa tällaisen hoidon positiivinen positiivinen tulos.

Sepelvaltimon ohitusleikkauksella tarkoitetaan kirurgista toimintaa sydämen ateroskleroottisilla astioilla (sepelvaltimoilla), jonka tarkoituksena on palauttaa niiden läpikuultavuus ja verenkierto luomalla keinotekoisia astioita, jotka ohittavat kapenevia osia, säröinä aortan ja sepelvaltimon terveen osan välillä.

Tämän toimenpiteen suorittavat sydänkirurgit. Se on kuitenkin vaikeaa, mutta nykyaikaisten laitteiden ja asiantuntijoiden kehittyneiden operatiivisten laitteiden ansiosta se suoritetaan onnistuneesti kaikissa sydänleikkausklinikoissa.

Toiminnan ydin ja sen tyypit

Sepelvaltimon ohitusleikkauksen olemus ja merkitys on uusien, kehän verisuonten kulkureittien luominen sydänlihaksen (sydänlihaksen) verenkierron palauttamiseksi.

Tämä tarve syntyy iskeemisen sydänsairauden kroonisissa muodoissa, joissa ateroskleroottiset plakit kerrostuvat sepelvaltimoiden luumeniin. Tämä aiheuttaa joko supistumisen tai täydellisen tukkeutumisen, mikä häiritsee sydänlihaksen verenkiertoa ja aiheuttaa iskemiaa (hapen nälkää). Jos verenkiertoa ei palauteta ajoissa, se uhkaa voimakasta potilaiden työkyvyn laskua sydämen kipua käytettäessä minkä tahansa harjoituksen aikana, sekä suurta sydänkohtauksen (sydänalueen nekroosin) riskiä ja potilaan kuolemaa.

Sydämenvaltimoiden ohitusleikkauksen avulla on mahdollista ratkaista täysin sydänvaltimoiden supistumisen aiheuttaman iskeemisen sairauden verenkiertohäiriön ongelma.

Toimenpiteen aikana luodaan uusia verisuoniviestejä - shunteja, jotka korvaavat maksukyvyttömät valtimot. Tällaisina shunteina käytetään joko fragmentteja (n. 5–10 cm) kyynärvarren valtimoista tai reiden pinnallisista suonista, jos ne eivät vaikuta suonikohjuissa. Tällaisen shuntproteesin yksi pää on ommeltu omissa kudoksissa aorttiin ja toinen sepelvaltimoon sen supistumisen alapuolelle. Siten veri voi virrata esteettömästi sydänlihakseen. Päällekkäisten shuntien lukumäärä yhden operaation aikana - yhdestä kolmeen, joka riippuu siitä, kuinka monta sydänvaltimoa ateroskleroosi vaikuttaa.

Sepelvaltimon ohitusleikkauksen tyypit

Interventiovaiheet

Kirurgisten toimenpiteiden onnistuminen riippuu kaikkien vaatimusten noudattamisesta ja kunkin peräkkäisen jakson oikeasta toteutuksesta: preoperatiivinen, operatiivinen ja postoperatiivinen. Ottaen huomioon, että sepelvaltimon ohitusleikkauksen toiminta liittyy manipulointiin suoraan sydämeen, täällä ei ole lainkaan pikkuhiljaa. Jopa kirurgin mieluiten suorittama toimenpide voi olla tuomittu epäonnistumaan sekundääristen valmistusohjeiden laiminlyönnin tai postoperatiivisen ajan vuoksi.

Taulukossa esitetään yleinen algoritmi ja polku, jonka jokainen potilas joutuu sepelvaltimon ohitusleikkauksen aikana.

Sydämenvaltimoiden ohitusleikkaus (CABG): indikaatiot, johtuminen, kuntoutus

Sepelvaltimot ovat aluksia, jotka ulottuvat aortasta sydämeen ja ruokkivat sydänlihakseen. Plakkien kerrostumiseen niiden sisäseinään ja niiden luumenin kliinisesti merkittävään päällekkäisyyteen voidaan palauttaa sydänlihaksen virtaus stenting- tai sepelvaltimon ohitusleikkauksella (CABG). Jälkimmäisessä tapauksessa sepelvaltimoihin tuodaan leikkaus (ohitus) toiminnan aikana, ohittaen valtimon tukosvyöhyke, jonka seurauksena heikentynyt verenkierto palautuu ja sydänlihas saa riittävän veren. Sytytyksenä sepelvaltimon ja aortan välillä käytetään pääsääntöisesti sisäistä rintakehää tai säteittäistä valtimoa sekä alaraajan sapenoaalia. Sisäistä rintakehää pidetään fysiologisimpana auto-shuntina, ja sen väsymys on äärimmäisen alhainen ja toimiminen shuntina on laskettu vuosikymmeniä.

Tällaisen toimenpiteen toteuttamisella on seuraavat positiiviset näkökohdat: eliniänodotteen kasvu sydänlihaksen iskeemiassa, sydäninfarktin riskin väheneminen, elämänlaadun paraneminen, liikunnan sietokyvyn lisääntyminen, nitroglyseriinin tarpeen väheneminen, jota potilaat sietävät usein hyvin huonosti. Sydämen sepelvaltimon leikkauksesta leijonan osuus potilaista reagoi enemmän kuin hyvin, koska rintakipu on käytännöllisesti katsoen häiriintynyt edes merkittävällä kuormituksella; nitroglyseriinin jatkuvaa läsnäoloa taskussa ei tarvita; sydänkohtauksen ja kuoleman pelot sekä muut henkistä anginaa uhkaavat psykologiset vivahteet häviävät.

Käyttöaiheet leikkausta varten

Kliiniset oireet (rintakipun esiintymistiheys, kesto ja voimakkuus, sydäninfarktin esiintyminen tai akuutin sydänkohtauksen riski, vasemman kammion supistumisfunktio echokardiografian mukaan) havaitsevat CABG-indikaattoreita, mutta myös sepelvaltimoiden (CAG) perusteella saatujen tulosten mukaan. ) - invasiivinen diagnostiikkamenetelmä, jossa säteilypohjainen aine on otettu sepelvaltimoiden luumeniin, mikä osoittaa tarkimmin valtimon tukkeutumispaikan.

Koronaarisen angiografian aikana havaitut pääasialliset käyttöaiheet ovat seuraavat:

  • Vasen sepelvaltimo on yli 50% sen luumenista läpäisemätön,
  • Kaikki sepelvaltimot ovat ylittämättömiä yli 70%,
  • Kolmen sepelvaltimon stenoosi (supistuminen), joka ilmenee kliinisesti angina-iskut.

AKSH: n kliiniset käyttöaiheet:

  1. Vakaa angina pectoris, jossa on 3-4 funktionaalista luokkaa, jotka ovat huonosti lääkehoitoon (toistuvat rintakipu-iskut päivällä, joita ei pysäytä lyhyen ja / tai pitkävaikutteisen nitraatin avulla)
  2. Akuutti sepelvaltimoireyhtymä, joka saattaa pysähtyä epävakaan anginan vaiheen aikana tai kehittyä akuutiksi sydäninfarktiksi EKG: n ST-segmentin korkeudessa tai ilman sitä (suurikeskinen tai pieni polttoväli),
  3. Akuutti sydäninfarkti viimeistään 4-6 tunnin kuluttua vaikeasta kipulääkkeestä,
  4. Laskutestien aikana havaittu liikuntatoleranssi - juoksumaton testi, polkupyörän ergometria,
  5. Vaikea kivuton iskemia, joka havaittiin päivittäisessä verenpaineen ja EKG: n seurannassa Holterissa,
  6. Sydämen vajaatoimintaa sairastavien potilaiden ja samanaikaisen sydänlihaksen iskemian tarve.

Vasta

Kiertokirurgian vasta-aiheita ovat:

  • Vasemman kammion supistumisfunktion vähentäminen, joka määritetään ehokardiografian mukaan poistokertoimen (EF) pienenemisenä alle 30-40%,
  • Potilaan yleinen vakava tila, johtuen terminaalisesta munuaisten tai maksan vajaatoiminnasta, akuutista aivohalvauksesta, keuhkosairaudista, syövästä,
  • Kaikkien sepelvaltimoiden diffuusion vaurioituminen (kun levyt on talletettu koko astiaan ja on mahdotonta tuoda shuntia, koska valtimossa ei ole ei-vaikuttavaa aluetta),
  • Vaikea sydämen vajaatoiminta.

Valmistelu leikkaukseen

Ohitusoperaatio voidaan suorittaa rutiininomaisesti tai hätätilanteessa. Jos potilas tulee verisuonten tai sydänleikkauksen osastolle akuutin sydäninfarktin jälkeen, hän suorittaa välittömästi lyhyen esiasteisen valmistelun jälkeen koronarografiaa, jota voidaan laajentaa ennen stentin tai ohitusleikkausta. Tässä tapauksessa suoritetaan vain tarvittavat testit - veriryhmän ja veren hyytymisjärjestelmän määrittäminen sekä EKG-dynamiikka.

Jos potilaan sydänlihaksen iskemia suunnitellaan otettavaksi sairaalaan, suoritetaan täydellinen tutkimus:

  1. EKG,
  2. Echokardioskopia (sydämen ultraääni),
  3. Rinnan radiografia,
  4. Yleiset kliiniset veri- ja virtsatestit,
  5. Biokemiallinen verikoe, jossa määritellään veren hyytyminen, t
  6. Testit syfilisille, virushepatiitille, HIV-infektiolle,
  7. Sepelvaltimoiden angiografia.

Miten toiminta on?

Preoperatiivisen valmistuksen jälkeen, joka sisältää rauhoittavien ja rauhoittavien aineiden (fenobarbitaali, fenatsepaami jne.) Laskimonsisäinen antaminen anestesian parhaan vaikutuksen saavuttamiseksi, potilas viedään leikkaussaliin, jossa toiminta suoritetaan seuraavien 4-6 tunnin kuluessa.

Ohjaus suoritetaan aina yleisanestesiassa. Aikaisemmin operatiivinen pääsy suoritettiin käyttämällä rintalastan sternotomiaa - leikkausta, äskettäin suoritetaan yhä useammin interaktiivisen välin mini-pääsyä sydämen projektiossa vasemmalle.

Useimmissa tapauksissa sydän on toiminnan aikana kytketty sydän-keuhkolaitteeseen (AIC), joka kuljettaa tämän ajanjakson aikana veren virtausta kehon läpi sydämen sijaan. On myös mahdollista suorittaa työpisteen ohjaaminen kytkemättä AIC: ta.

Kun aortta on kiinnitetty (yleensä 60 minuuttia) ja yhdistetty sydän laitteeseen (useimmissa tapauksissa puolitoista tuntia), kirurgi valitsee aluksen, joka on shuntti, ja johtaa sen kärsivään sepelvaltimoon, mikä estää toisen päätä aortalle. Siten veren virtaus sepelvaltimoihin tulee aortasta, ohittaen alueen, jossa plakki sijaitsee. Voi olla useita shunteja - kahdesta viiteen, riippuen valtimoiden määrästä.

Kun kaikki shunit on ommeltu oikeassa paikassa, rintalastan reunoille on kiinnitetty metallilangat, pehmeät kudokset ommellaan ja aseptinen sidos levitetään. Näyttöön tulee myös viemäröinti, jota pitkin verenvuoto (verinen) neste virtaa perikardiontelosta. 7-10 päivän kuluttua leikkauksen jälkeisen haavan paranemisnopeudesta riippuen ompeleet ja side voidaan poistaa. Tänä aikana suoritetaan päivittäiset sidokset.

Kuinka paljon ohitustoiminto on?

Operaatio CABG viittaa korkean teknologian hoitoon, joten sen hinta on melko korkea.

Tällä hetkellä tällaiset toiminnot toteutetaan alue- ja liittovaltion budjetista myönnettyjen kiintiöiden mukaisesti, jos toiminta toteutetaan suunnitellusti sepelvaltimotautia ja anginaa sairastaville henkilöille sekä maksutta OMS-politiikan mukaisesti, jos toimenpide suoritetaan kiireellisesti akuuttia sydäninfarktia sairastaville potilaille.

Kiintiön saamiseksi potilaalle on seurattava tutkimusmenetelmiä, joilla varmistetaan kirurgian tarve (EKG, sepelvaltimoiden angiografia, sydämen ultraääni jne.), Jota tukevat kardiologi ja sydänkirurgi. Kiintiöiden odottaminen voi kestää useita viikkoja - pari kuukautta.

Jos potilas ei aio odottaa kiintiöitä ja voi varautua maksullisiin palveluihin, hän voi hakea missä tahansa valtiossa (Venäjällä) tai yksityisessä (ulkomailla) tällaista toimintaa harjoittavassa klinikassa. Ohjauksen kustannukset ovat noin 45 000 ruplaa. erittäin operatiiviseen toimintaan ilman kulutushyödykkeitä jopa 200 000 ruplaan. materiaalien kustannuksiin. Yhdistelmäproteesiset sydämen venttiilit, joissa on mansettia, hinta on 120 - 500 tuhatta ruplaa. riippuen venttiilien ja shuntien lukumäärästä.

komplikaatioita

Postoperatiiviset komplikaatiot voivat kehittyä sydämestä ja muista elimistä. Varhaisessa postoperatiivisessa jaksossa sydämen komplikaatioita edustaa akuutti sydänlihaksen nekroosi, joka voi kehittyä akuuttiin sydäninfarktiin. Sydäninfarktin riskitekijät ovat pääasiassa sydän-keuhkakoneen toiminnan aikana - mitä pidempään sydän ei suorita supistustoimintoaan toiminnan aikana, sitä suurempi on sydänlihaksen vaara. Postoperatiivinen sydänkohtaus kehittyy 2-5%: ssa tapauksista.

Muiden elinten ja järjestelmien komplikaatiot kehittyvät harvoin ja ne määräytyvät potilaan iän ja kroonisten sairauksien läsnäolon perusteella. Komplikaatioita ovat akuutti sydämen vajaatoiminta, aivohalvaus, keuhkoputkien astman paheneminen, diabeteksen dekompensointi jne. Tällaisten tilojen esiintymisen estäminen on täydellinen tutkimus ennen ohitusleikkausta ja potilaan täydellinen valmistelu leikkaukseen sisäisten elinten toiminnan korjaamiseksi.

Elämäntapa leikkauksen jälkeen

Leikkauksen jälkeinen haava alkaa parantua 7–10 vuorokauden kuluessa manuaalisen käytön jälkeen. Sternum, joka on luu, paranee paljon myöhemmin - 5-6 kuukautta leikkauksen jälkeen.

Varhaisissa leikkauksissa potilaan kanssa toteutetaan kuntoutustoimenpiteitä. Näitä ovat:

  • Ruokavalio,
  • Hengityksellinen voimistelu - potilaalle tarjotaan eräänlainen ilmapallo, joka paisuttaa sitä, potilas suoristaa keuhkot, mikä estää laskimonsisäisen kehittymisen niissä,
  • Fyysinen voimistelu, ensin makaa sängyssä, sitten kävely käytävällä - nykyään potilaat pyrkivät aktivoitumaan mahdollisimman varhaisessa vaiheessa, jos tämä ei ole vasta-aiheinen tilan yleisen vakavuuden vuoksi, verisuonien estämiseksi suonissa ja tromboemboliset komplikaatiot.

Myöhäisessä leikkauksessa (poistamisen jälkeen ja sen jälkeen) fysioterapian lääkärin (harjoitushoito-lääkärin) suosittelemia harjoituksia jatketaan, mikä vahvistaa ja kouluttaa sydänlihaksia ja verisuonia. Myös kuntoutuspotilaan tulisi noudattaa terveellisen elämäntavan periaatteita, joihin kuuluu:

  1. Tupakoinnin lopettaminen ja alkoholin nauttiminen,
  2. Terveellisen ruokailun perusteiden noudattaminen - rasvaisen, paistetun, mausteisen, suolaisen ruoan poissulkeminen, tuoreiden vihannesten ja hedelmien, maitotuotteiden, vähärasvaisen lihan ja kalan kulutuksen lisääminen,
  3. Riittävä fyysinen aktiivisuus - kävely, kevyet aamuharjoitukset,
  4. Verenpainelääkkeiden avulla toteutetun verenpaineen tavoitetason saavuttaminen.

Vammaisuuden selvitys

Sydämen ohitusleikkauksen jälkeen väliaikainen työkyvyttömyys (sairauslistan mukaan) annetaan enintään neljäksi kuukaudeksi. Tämän jälkeen potilaat lähetetään ITU: han (lääketieteellinen ja sosiaalinen asiantuntemus), jonka aikana päätetään antaa potilaalle tietty vammaisryhmä.

Ryhmä III annetaan potilaille, joilla on komplikoitumaton leikkauksen jälkeinen jakso ja 1-2 luokkaa angina pectorista sekä sydämen vajaatoiminnan kanssa tai ilman. Työ on sallittua sellaisten ammattien alalla, jotka eivät aiheuta uhkaa potilaan sydämen toiminnalle. Kielletyt ammatit käsittävät korkeita töitä, myrkyllisiä aineita kentällä, kuljettajan ammattia.

Ryhmä II on osoitettu potilaille, joilla on monimutkainen postoperatiivinen jakso.

Ryhmä I on osoitettu henkilöille, joilla on vaikea krooninen sydämen vajaatoiminta ja jotka vaativat luvattomien henkilöiden hoitoa.

näkymät

Ohitusleikkauksen jälkeinen ennuste määräytyy useiden indikaattoreiden, kuten:

  • Shuntin toiminnan kesto. Sisäisen rintakehän käyttöä pidetään pitkällä aikavälillä, koska sen elinkelpoisuus määritetään viisi vuotta leikkauksen jälkeen yli 90%: lla potilaista. Samat hyvät tulokset havaitaan käytettäessä säteittäistä valtimoa. Suuremmalla sapenoidisella laskimolla on vähemmän kulumiskestävyyttä ja anastomoosin elinkelpoisuus 5 vuoden jälkeen on havaittu alle 60%: lla potilaista.
  • Sydäninfarktin riski on vain 5% ensimmäisen viiden vuoden aikana leikkauksen jälkeen.
  • Äkillisen sydämen kuoleman riski pienenee 3%: iin ensimmäisten 10 vuoden aikana leikkauksen jälkeen.
  • Harjoitustoleranssi paranee, anginahyökkäysten esiintymistiheys pienenee, ja useimmilla potilailla (noin 60%) angina pectoris ei palaa ollenkaan.
  • Kuolleisuusluvut - leikkauksen jälkeinen kuolleisuus on 1-5%. Riskitekijöitä ovat preoperatiivinen (ikä, sydänkohtausten lukumäärä, sydänlihaksen iskemian alue, sairastuneiden valtimoiden lukumäärä, sepelvaltimoiden anatomiset ominaisuudet ennen interventiota) ja postoperatiivinen (käytetyn shuntin luonne ja kardiopulmonaalisen ohituksen aika).

Edellä esitetyn perusteella on huomattava, että CABG-leikkaus on erinomainen vaihtoehto sepelvaltimotaudin ja anginan pitkäaikaiselle lääketieteelliselle hoidolle, koska se vähentää merkittävästi sydäninfarktin riskiä ja äkillisen sydämen kuoleman riskiä sekä parantaa merkittävästi potilaan elämänlaatua. Niinpä useimmissa ammusten leikkaustapauksissa ennuste on suotuisa ja potilaat elävät sydämen ohitusleikkauksen jälkeen yli 10 vuotta.

Sepelvaltimon ohitusleikkauksen leikkaus: elämä ennen ja jälkeen

Sydämen ohitusleikkaus on sepelvaltimotauti. Kun ateroskleroottisten plakkien muodostuminen valtimoihin, jotka toimittavat verta sydämeen, supistuu (stenoosi), se uhkaa potilasta vakavimmilla seurauksilla. Tosiasia on, että jos sydänlihaksen tarjonta on häiriintynyt, sydänlihas lopettaa saamasta riittävästi verta normaaliin toimintaan, ja tämä johtaa lopulta sen heikentymiseen ja vahingoittumiseen. Fyysisen aktiivisuuden aikana potilaalla on kipua rinnassa (angina). Lisäksi veren tarjonnan puuttuessa voi esiintyä sydänlihaksen alueen kuolemaa - sydäninfarkti.

Kaikista sydänsairaudista iskeeminen sydänsairaus (CHD) on yleisin patologia. Tämä on numero yksi tappaja, joka ei kannata miehiä tai naisia. Sydämen vajaatoiminta sydänlihaksen sepelvaltimoiden tukkeutumisen seurauksena johtaa sydänkohtaukseen, joka aiheuttaa vakavia komplikaatioita, jopa kuoleman... Useimmiten tauti esiintyy 50 vuoden kuluttua ja vaikuttaa pääasiassa miehiin.

Sydämen sepelvaltimotaudin, sydänkohtauksen ehkäisemiseksi ja sen vaikutusten poistamiseksi, jos konservatiivisen hoidon avulla ei saavutettu positiivista vaikutusta, potilaille määrätään sepelvaltimon ohitusleikkaus (CABG).

AKSH voidaan suorittaa yksittäisillä tai monilla arterien leesioilla. Sen olemus perustuu siihen, että niissä valtimoissa, joissa veren virtaus on häiriintynyt, syntyy uusia työtapoja - shunteja. Tämä tapahtuu terveiden alusten avulla, jotka kiinnittyvät sepelvaltimoihin. Toimenpiteen seurauksena verenkierto voi seurata stenoosin tai tukkeutumispaikan ympärillä.

Näin ollen CABG: n tavoitteena on normalisoida veren virtaus ja saada aikaan täydellinen verenkierto sydänlihakselle.

Miten valmistautua vaihtoon?

Potilaan positiivinen asenne kirurgisen hoidon onnistuneeseen lopputulokseen on ensiarvoisen tärkeää - ei vähempää kuin kirurgisen tiimin ammattitaito.

Tämä ei tarkoita sitä, että tämä toiminta on vaarallisempaa kuin muut kirurgiset toimenpiteet, mutta se edellyttää myös huolellista alustavaa valmistelua. Kuten ennen sydänleikkausta, potilas lähetetään täydelliseen tutkimukseen, ennen kuin suoritetaan sydämen ohitus. Lisäksi tässä tapauksessa tarvitaan laboratoriokokeita ja tutkimuksia, EKG, ultraääni, yleisen tilan arviointi, hänen on suoritettava sepelvaltimoiden angiografia (angiografia). Tämä on lääketieteellinen menettely sydänlihaksen ruokkivan valtimoiden tilan määrittämiseksi, jotta voidaan tunnistaa kapenevuuden aste ja tarkka paikka, jossa plakki muodostui. Tutkimus suoritetaan röntgenlaitteiden avulla ja se koostuu säteilyvahvan aineen syöttämisestä astioihin.

Osa tarvittavista tutkimuksista tehdään avohoidossa, ja jotkut - pysyvästi. Sairaalassa, jossa potilas yleensä menee nukkumaan viikkoa ennen leikkausta, alkaa myös valmistelun valmistelu. Yksi tärkeimmistä valmistusvaiheista on erityisen hengitysmenetelmän hallitseminen, joka on potilaalle hyödyllinen myöhemmin.

Miten CASH?

Sydämenvaltimoiden ohitusleikkaus on luoda ylimääräinen kiertävä aortasta valtimoon shuntin avulla, jonka avulla voit ohittaa alueen, jossa tukos on tapahtunut, ja palauttaa veren virtaus sydämeen. Rintakehän valtimosta tulee usein shuntti. Ainutlaatuisten ominaisuuksiensa ansiosta sillä on suuri vastus ateroskleroosille ja kestävyydelle. Voidaan kuitenkin käyttää suurta sapenisen laskimon ja säteittäistä valtimoa.

AKSH voi olla yksittäinen, kaksinkertainen, kolminkertainen jne. Eli jos kapeneminen tapahtui useissa sepelvaltimoaluksissa, aseta niin monta shuntia kuin on tarpeen. Mutta niiden lukumäärä ei aina riipu potilaan tilasta. Esimerkiksi vakavan asteen iskeemisen sairauden tapauksessa tarvitaan vain yksi shuntti, ja vähemmän vakava IHD vaatii päinvastoin kaksinkertaista tai jopa kolminkertaista ohitusleikkausta.

On olemassa useita vaihtoehtoisia menetelmiä sydämen verenkierron parantamiseksi, kun valtimot supistuvat:

  1. Lääkehoito (esimerkiksi beetasalpaajat, statiinit);
  2. Sepelvaltimoiden angioplastia on ei-kirurginen hoitomenetelmä, kun erityinen ilmapallo tuodaan supistamispaikkaan, joka avattaessa avaa kapenevan kanavan;
  3. Stenting - metalliputki työnnetään vaurioituneeseen astiaan, mikä lisää sen lumenia. Menetelmän valinta riippuu sepelvaltimoiden tilasta. Mutta joissakin tapauksissa on osoitettu yksinomaan AKSH.

Operaatio suoritetaan yleisanestesiassa, jossa on avoin sydän, sen kesto riippuu monimutkaisuudesta ja voi kestää kolmesta kuuteen tuntiin. Kirurginen joukkue suorittaa yleensä vain yhden tällaisen toimenpiteen päivässä.

On 3 tyyppiä sepelvaltimon ohitusleikkausta:

  • Laitteen IR-liitännällä (keinotekoinen verenkierto). Tässä tapauksessa potilaan sydän pysähtyy.
  • Ilman IC: tä työ-sydämessä - tämä menetelmä vähentää komplikaatioiden riskiä, ​​vähentää toiminnan kestoa ja antaa potilaalle mahdollisuuden elpyä nopeammin, mutta vaatii kirurgilta paljon kokemusta.
  • Suhteellisen uusi tekniikka - minimaalisesti invasiivinen pääsy IR: n kanssa tai ilman sitä. Edut: vähemmän verenhukkaa; vähentää tarttuvien komplikaatioiden määrää; ajan lyhentäminen sairaalassa 5–10 päivään; nopeampi elpyminen.

Kaikissa sydänleikkauksissa liittyy tietty komplikaatioiden riski. Hyvin kehittyneiden johtamistekniikoiden, modernien laitteiden ja laajan käytännön sovelluksen ansiosta AKSH: lla on erittäin korkeat positiiviset tulokset. Ennuste riippuu kuitenkin aina taudin yksilöllisistä ominaisuuksista ja vain asiantuntija voi tehdä sen.

Video: sydämen ohitusprosessin animaatio (eng)

Leikkauksen jälkeen

Saumat rinnassa ja paikassa, jossa he ottivat materiaalin suntille, pestiin antiseptikoilla saastumisen ja huurteen välttämiseksi. Ne poistetaan, jos haavat paranevat onnistuneesti seitsemäntenä päivänä. Haavojen paikoissa on palava tunne ja jopa kipu, mutta sen jälkeen se kulkee. 1-2 viikon kuluttua, kun ihon haavat paranevat, potilas saa suihkun.

Sternum-luu paranee pidempään - jopa neljä ja joskus kuusi kuukautta. Tämän prosessin nopeuttamiseksi rintalastan on tarjottava lepoa. Tämä auttaa tätä rintakehää varten. Ensimmäisten 4–7 viikon aikana, jotta vältytään laskimoon ja estetään tromboosi, on käytettävä erityisiä elastisia sukkia, ja sinun pitäisi myös välttää raskasta fyysistä rasitusta tällä hetkellä.

Leikkauksen aikana tapahtuneen verenhukan vuoksi potilaalla voi olla anemiaa, mutta se ei vaadi erityistä hoitoa. Tarpeeksi seuraa ruokavaliota, joka sisältää runsaasti rautaa sisältäviä elintarvikkeita, ja kuukauden kuluttua hemoglobiini palaa normaaliksi.

CABG: n jälkeen potilaan on pyrittävä palauttamaan normaali hengitys sekä välttämään keuhkokuume. Aluksi hän tarvitsee hengitysharjoituksia, joita hänet opetettiin ennen toimintaa.

On tärkeää! Älä pelkää yskää AKSH: n jälkeen: yskä on tärkeä osa kuntoutusta. Yskimisen helpottamiseksi voit painaa palloa tai kämmenet rintaan. Nopeuttaa kehon asennon usein tapahtuvien muutosten paranemisprosessia. Lääkärit selittävät yleensä, milloin ja miten kääntyä ja makaavat heidän puolellaan.

Kuntoutuksen jatkaminen muuttuu fyysisen aktiivisuuden asteittaiseksi kasvuksi. Leikkauksen jälkeen potilas ei enää kärsi anginahyökkäyksistä, ja hänelle on määrätty tarvittava hoito. Aluksi tämä kulkee pitkin sairaalakäytäviä lyhyille matkoille (enintään 1 km päivässä), sitten kuormat vähitellen lisääntyvät, ja jonkin ajan kuluttua useimmat moottorimoodin rajoitukset nostetaan.

Kun potilas poistetaan klinikalta lopulliseen talteenottoon, on toivottavaa, että hän lähetetään sairaalaan. Kuukauden tai kahden jälkeen potilas voi jo palata työhön.

Kahden tai kolmen kuukauden kuluttua purkamisesta voidaan suorittaa stressitesti, jonka avulla voit arvioida uusien polkujen läpinäkyvyyttä sekä nähdä, kuinka hyvin sydän on varustettu hapella. Jos kipua ja EKG: tä ei muuteta testin aikana, elpyminen katsotaan onnistuneeksi.

CABG: n mahdolliset komplikaatiot

Sydämen ohituksen jälkeen ilmenevät komplikaatiot ovat melko harvinaisia, ja yleensä ne liittyvät tulehdukseen tai turvotukseen. Vielä harvemmin verenvuoto haavasta avautuu. Tulehdusprosesseihin voi liittyä kuume, heikkous, rintakipu, nivelet ja sydämen rytmihäiriöt. Harvoissa tapauksissa on mahdollista saada verenvuotoa ja tarttuvia komplikaatioita. Tulehdus voi liittyä autoimmuunireaktioon - immuunijärjestelmä voi reagoida omiin kudoksiin.

CABG: n harvinaiset komplikaatiot:

  1. Rintalastan ei-fuusio (epätäydellinen fuusio);
  2. aivohalvaus;
  3. Sydäninfarkti;
  4. verisuonitukos;
  5. Keloidiarvot;
  6. Muistin menetys;
  7. Munuaisten vajaatoiminta;
  8. Krooninen kipu alueella, jossa toiminta suoritettiin;
  9. Postperfuusio-oireyhtymä.

Onneksi tämä tapahtuu melko harvoin, ja tällaisten komplikaatioiden riski riippuu potilaan tilasta ennen leikkausta. Mahdollisten riskien vähentämiseksi kirurgi arvioi ennen CABG: n suorittamista välttämättä kaikkia tekijöitä, jotka voivat vaikuttaa haitallisesti toiminnan kulkuun tai aiheuttaa sepelvaltimon ohitusleikkauksen komplikaatioita. Riskitekijöitä ovat:

Lisäksi, jos potilas ei noudata hoitavan lääkärin suosituksia tai lakkaa suorittamasta määrättyjä lääkehoitoja, suosituksia ravitsemuksesta, liikunnasta jne. Toipumisjakson aikana, uusi plakki voi toistaa ja estää säiliön uudelleen (restenoosi). Yleensä tällaisissa tapauksissa he kieltäytyvät suorittamasta toista toimenpidettä, mutta ne voivat suorittaa uusien kapeampien stentin.

Varoitus! Leikkauksen jälkeen on noudatettava tiettyä ruokavaliota: vähennettävä rasvojen, suolan, sokerin kulutusta. Muussa tapauksessa on suuri riski, että tauti palaa.

Sepelvaltimon ohitusleikkauksen tulokset

Uuden osuuden luominen aluksen prosessiin muuttaa kvalitatiivisesti potilaan tilaa. Koska sydänlihaksen verenvirtaus normalisoituu, hänen elämänsä sydämen ohituksen jälkeen muuttuu paremmaksi:

  1. Angina-hyökkäykset häviävät;
  2. Vähentynyt sydänkohtauksen riski;
  3. Parempi fyysinen kunto;
  4. Työkyky on palautettu;
  5. Lisää fyysisen aktiivisuuden turvallista määrää;
  6. Äkillisen kuoleman vaara vähenee ja elinajanodote kasvaa;
  7. Lääkkeiden tarve vähenee vain ennaltaehkäisevään vähimmäismäärään.

Yhdessä sanassa CABG: n jälkeen terveiden ihmisten normaali elämä saa sairaan henkilön käyttöön. Kardioklinisten potilaiden arviot vahvistavat, että ohitusleikkaus palauttaa ne täyteen elämään.

Tilastojen mukaan lähes kaikki häiriöt häviävät 50–70%: ssa potilaista leikkauksen jälkeen, 10–30%: ssa potilaiden tila paranee merkittävästi. Uusia verisuonten tukkeumia ei tapahdu 85%: ssa käytetystä.

Tietenkin jokainen potilas, joka päättää suorittaa tämän toimenpiteen, koskee ensisijaisesti kysymystä siitä, kuinka paljon he elävät sydämen ohitusleikkauksen jälkeen. Tämä on melko monimutkainen kysymys, eikä mikään lääkäri saa vapaasti taata tiettyä termiä. Ennuste riippuu monista tekijöistä: potilaan yleisestä terveydestä, hänen elämäntapastaan, ikästään, huonojen tottumusten läsnäolosta jne. Voidaan sanoa: shuntti palvelee yleensä noin 10 vuotta, ja nuoremmilla potilailla sen käyttöikä voi olla pidempi. Sitten suoritetaan toinen toimenpide.

On tärkeää! AKSH: n jälkeen on välttämätöntä luopua niin huonosta tavasta kuin tupakointi. Operatiivisen potilaan CHD-tuoton riski kasvaa monta kertaa, jos se jatkaa "savuttamista" savukkeissa. Toimenpiteen jälkeen potilaalla on vain yksi tapa - unohtaa tupakoinnin ikuisesti!

Kuka näytetään operaatiosta?

Jos perkutaanista interventiota ei voida suorittaa, angioplastia tai stentti ei onnistunut, sitten CABG on osoitettu. Tärkeimmät käyttöaiheet sepelvaltimon ohitusleikkaukseen:

  • Osan sepelvaltimoiden osittain tai kokonaan;
  • Vasemman valtimon lumenin kaventuminen.

Päätös toiminnasta tehdään kussakin tapauksessa erikseen ottaen huomioon vahingon laajuus, potilaan tila, riskit jne.

Kuinka paljon sydämen ohitus maksaa?

Sydämenvaltimoiden ohitusleikkaus on moderni tapa palauttaa veren virtaus sydänlihakseen. Tämä toimenpide on varsin huipputeknologia, joten sen hinta on melko korkea. Kuinka paljon toimenpide maksaa, riippuu sen monimutkaisuudesta, shuntien määrästä; potilaan nykyinen tila, mukavuus, jota hän haluaa saada leikkauksen jälkeen. Toinen tekijä, joka määrittää toiminnan kustannukset, on klinikan taso - ohitusleikkaus voidaan suorittaa tavanomaisessa kardiologisessa sairaalassa tai erikoistuneessa yksityisklinikassa. Esimerkiksi Moskovassa kustannukset vaihtelevat 150-500 tuhannen ruplaan, Saksan ja Israelin klinikoissa - keskimäärin 0,8–1,5 miljoonaa ruplaa.

Riippumaton potilasarviointi

Vadim, Astrakhan: ”Kun sepelvaltimoiden angiografia on tullut lääkärin sanojen mukaan, tajusin, etten pitäisi enää yli kuukauden - luonnollisesti, kun minulle tarjottiin CABG: tä, en edes ajatellut tehdä sitä vai ei. Operaatio toteutettiin heinäkuussa, ja jos ennen sitä en voinut tehdä ilman nitrospraasia ollenkaan, olin sen jälkeen koskaan käyttänyt sitä. Kiitos sydänkeskuksen ja kirurgin tiimille! ”

Alexandra, Moskova: ”Toimenpiteen jälkeen toipuminen kesti jonkin aikaa - tämä ei tapahdu heti. En voi sanoa, että oli hyvin voimakasta kipua, mutta minulle määrättiin paljon antibiootteja. Aluksi oli vaikea hengittää, varsinkin yöllä, minun piti nukkua puoli istuntoa. Kuukausi oli heikko, mutta hän pakotti itsensä vauhtiin, sitten se tuli paremmin ja paremmin. Tärkein asia, joka stimuloi, että rintalastan takana oleva kipu katosi välittömästi. "

Ekaterina, Jekaterinburg: ”Vuonna 2008 CABG tehtiin ilmaiseksi, sillä se julistettiin sydämen vuodeksi. Lokakuussa isäni (hän ​​oli sitten 63-vuotias) toimi. Hän siirsi hänet hyvin, vietti kaksi viikkoa sairaalassa, sitten hänet lähetettiin sanatorioon kolme viikkoa. Muistin, että hän oli pakko puhaltaa palloa niin, että hänen keuhkot toimivat normaalisti. Tähän asti hän tuntee olonsa hyvin, ja verrattuna siihen, mikä oli ennen operaatiota, hän on erinomainen. ”

Igor, Yaroslavl: ”Minulle annettiin AKSH syyskuussa 2011. He tekivät sen työ-sydämessä, laittoivat kaksi shuntilaivaa päälle, eikä sydäntä tarvinnut kääntää. Kaikki meni hyvin, sydämessäni ei ollut kipua, aluksi rintalastan ached hieman. Voin sanoa, että useita vuosia on kulunut, ja minusta tuntuu samalta kuin terveet. Totta, minun piti lopettaa tupakointi.

Sepelvaltimon ohitusleikkaus on operaatio, joka on usein potilaan kannalta elintärkeä, joissakin tapauksissa vain kirurginen interventio voi pidentää elämää. Siksi, vaikka sepelvaltimon ohitusleikkauksen hinta on melko korkea, sitä ei voida verrata korvaamattomaan ihmisen elämään. Ajoissa tehty operaatio auttaa estämään sydänkohtaus ja sen seuraukset ja palaamaan täysimittaiseen elämään. Tämä ei kuitenkaan tarkoita sitä, että shuntin jälkeen voit jälleen nauttia ylimääräisestä. Päinvastoin, sinun täytyy harkita uudelleen elämäntapaa - pitää ruokavalio, siirtyä enemmän ja unohtaa pahat tavat ikuisesti.

Sydämenvaltimoiden ohitusleikkaus (CABG)

Sepelvaltimon ohitussiirto tai CABG on eräänlainen kirurginen interventio, joka käyttää potilaan omaa alusta ja useimmiten sisäistä rintakehää tai osaa sapenoa. Se ommellaan sepelvaltimoon kapenevuuden ylä- tai alapuolella.

Tämä tehdään, jotta voidaan luoda ylimääräinen polku verenkiertoa valtimon vaurioituneen tai tukkeutuneen osan ulkopuolella.

Siten sydämeen virtaavan veren määrä kasvaa, mikä edistää iskeemisen oireyhtymän ja aivohalvausten poistumista.

Toiminnan ydin

Valtimoalukset sepelvaltimon ohitusleikkauksen jälkeen toimivat yleensä pidempään kuin laskimot.

Potilaan alareunan suonet käytetään laskimonsisäisinä, joita ilman henkilö voi helposti tehdä. Tätä toimintaa varten varren radiaalista valtimoa voidaan käyttää materiaalina.

Jos tämän valtimon avulla suunnitellaan sepelvaltimon ohitusleikkauksen toimintaa, suoritetaan lisätutkimus sen poistamiseen liittyvien komplikaatioiden estämiseksi.

Lisätietoja taudista

Huonon elämäntavan hallinnan, fyysisen aktiivisuuden puuttumisen ja ruokavalion laiminlyönnin vuoksi sepelvaltimot estävät ajan mittaan rasva-kolesterolimuodostumat, joita kutsutaan ateroskleroottisiksi plakkeiksi. Niiden läsnäolo tekee valtimosta epätasaisen ja vähentää sen elastisuutta.

Kolesterolin muodostumat estävät veren virtausta sydänlihakseen

Sairaalla voi olla sekä yksittäisiä että moninkertaisia ​​kasvuja, joilla on erilainen tasaisuus ja sijainti. Näillä kolesterolipitoisuuksilla on erilainen vaikutus sydämen toimintaan.

Potilas, jolla on yksi tai useampi verisuonivaurio, tuntee yleensä kipua rintalastan takana. Tällainen kivun oireyhtymä on varoitussignaali, joka kertoo potilaalle, että jokin kehossa ei toimi kunnolla. Sternum-kipuja voidaan siirtää kaulaan, jalkaan tai käsivarteen useimmiten vasemmalla puolella, ne voivat myös esiintyä fyysisen rasituksen aikana, syömisen jälkeen, stressaavissa tilanteissa ja joskus jopa rauhallisessa tilassa.

Jos tämä ehto jatkuu pitkään, se voi johtaa sydämen lihassolujen aliravitsemukseen - iskemiaan. Tällainen tauti aiheuttaa niiden vaurioita, mikä johtaa sydäninfarktiin, jota kutsutaan yleisesti "sydänkohtaukseksi".

Toimintatyypit

Sydämenvaltimoiden ohitusleikkaus on jaettu seuraaviin tyyppeihin:

  • AKSH kardiopulmonaalisen ohituksen ja kardioplegian tyypin mukaan;
  • AKSH ilman keinotekoista kiertoa;
  • CABG sydämessä, joka ei lopeta sen tekoa verenkiertoon.
  • Sydämenvaltimoiden ohitusleikkaus suoritetaan korkean funktionaalisen luokan angina pectorikselle, ts. Kun potilas ei voi edes suorittaa kotitalouksia, kuten kävelyä tai syömistä.
Aorttiin on liitetty ohitussuntti ja syötetään sepelvaltimon normaalialueelle.

Toinen absoluuttinen merkki on kolmen sepelvaltimoiden tappio, joka määritetään sepelvaltimoiden angiografialla. AKSH: n suorittaminen sydämen aneurysmeissa ateroskleroosia vastaan.

Sepelvaltimon ohitusleikkaus suoritetaan käyttämällä luonnollisia tai keinotekoisia Y-muotoisia rakenteita autograftina. Tämä auttaa:

  • aivohalvausten toistumisen vähentäminen tai täydellinen poistaminen;
  • suurin sydäninfarktin riskin väheneminen;
  • äkillisen kuoleman riskin vähentäminen;
  • elinajanodotteen kasvu, kuten myönteiset arviot osoittavat.

sairaalahoitoa

Tarkan diagnoosin jälkeen suoritetaan lisätutkimuksia. Sairaalahoito suoritetaan yleensä 5-7 päivää ennen leikkausta. Sairaalassa potilas on valmis tutkimusten lisäksi valmistelemaan tulevaa leikkausta.

Tänä aikana potilas perehtyy käyttämään kirurgia ja hänen avustajiaan, jotka seuraavat hänen yleistä tilaansa CABG-leikkauksen aikana ja sen jälkeen. Tänä aikana on erittäin tärkeää hallita syvään hengittämisen ja yskän tekniikkaa, kuten se on tarpeen sepelvaltimon ohitusleikkauksen jälkeen.

Riippumatta siitä, kuinka järkyttynyt olet, sinun ei tarvitse menettää sydäntäsi! Rajan ylittäminen sairaalasta, jossa pidät AKSH: ta, ahdistuneisuus ja pelko elämästäsi on ymmärrettävää, eikä tämä ole poikkeus kenellekään. Samaan aikaan sairaalan osastolla on täysin mahdollista tuntea yksittäisten tekijöiden myönteiset vaikutukset, jotka pystyvät lievittämään kokemusta.

Tietenkin kommunikointi toipuvien potilaiden kanssa vaikuttaa myös myönteiseen asenteeseen. Hyödyllinen emotionaalinen tausta ja objektiivinen, vankka näkemys tilanteesta auttavat ymmärtämään seuraavaa.

Jos kaikki nämä operaation ja videon puolesta esittämät väitteet ovat riittävän vakuuttavia teille, niin tämän lisäksi motivaatio ja positiivinen asenne sekä positiivinen tulos ovat tärkeitä. Sydämenvaltimoiden ohitusleikkauksen tutkimusmenetelmät ovat:

  • veri- ja virtsakokeet;
  • EKG;
  • koronaroshuntografiya;
  • ekokardiografia;
  • Röntgenkuvat;
  • doppler-sonografia;
  • USA.

Käyttöharjoitukset

Toiminta suoritetaan yleisanestesiassa. Jotta pääset käsiksi sydämen ajon aikana, kirurgi suorittaa välttämättä rintakehän aukon sydämen pysähtymisen kanssa tai ilman sitä. Valinta riippuu potilaan terveydentilasta ja muista erityisolosuhteista. Ensimmäistä kertaa tällainen toimenpide suoritettiin pysäytetyllä sydämellä.

Verenkiertoa ylläpidettiin erikoislaitteen avulla, jossa veri rikastui hapella ja pääsee kehoon läpäisemättä sydäntä. Tällaisen toiminnan suorittamiseksi rintalastan leikataan ja rintakehä avautuu lähes kokonaan. Päällekkäisten anastomoosien lukumäärästä riippuen toiminta voi kestää 3–6 tuntia. Ja leikkauksen jälkeinen ajanjakso, joka vaatii täydellisen tartunnan luun luun, voi kestää useita kuukausia.

Toiminta voidaan suorittaa useilla shunteilla.

Nykyään se on laajalti tunnettu, ja usein vähemmän traumaattista AKSH: ta käytetään mini-pääsyyn työpisteeseen. Tämä on mahdollista käyttämällä kehittyneitä hoitomenetelmiä ja nykyaikaisia ​​laitteita. Tällöin viilto tehdään yhdyskäytävässä tilassa käyttämällä erityistä laajenninta, joka sallii ei vaikuta luutoimiin Toiminta kestää 1-2 tuntia, ja leikkauksen jälkeinen aika on enintään viikko.

2-3 kuukauden kuluttua CABG-toiminnon suorittamisesta suoritetaan HEM- ja juoksumatto-testi. Niiden avulla määritetään päällekkäisten shuntien tila ja verenkierto sydämessä.

AKSH: n kustannukset ovat menettelyjen ja manipulaatioiden hinta, jotka suoritetaan kahdessa vaiheessa (diagnoosi ja hoito).

Ennaltaehkäisevät toimenpiteet

Tällainen toiminta tarjoaa mahdollisuuden parantaa verenkiertoa sydämen kriittisimmillä alueilla. Ei kuitenkaan pidä unohtaa, että ajan myötä plakkeja voidaan muodostaa uudelleen sekä manuaalisesti että aikaisemmin terveillä sepelvaltimoilla sekä shunteissa. Jos ihminen jatkaa operaation jälkeen edelleen vääriä elämäntapoja, niin tauti "muistuttaa itseään".

CABG-leikkauksen ohella on useita toimenpiteitä, joiden avulla on mahdollista hidastaa tai estää uusien plakkien muodostuminen ja kasvu, vähentämään toistumisen ja toistuvan kirurgisen toimenpiteen todennäköisyyttä.

Toiminnalle ei ole ikärajaa, mutta comorbiditeetti on tärkeää, mikä rajoittaa vatsakirurgian mahdollisuuksia. Absoluuttiset leikkauksen vasta-aiheet ovat vakavia maksan ja keuhkojen sairauksia. Lisäksi, jos CABG on jo suoritettu aiemmin, toistuva CABG voidaan suorittaa suurella määrällä komplikaatioita, joten monet potilaat eivät useinkaan oteta uudelleen käyttöön.

  1. Lopeta tupakointi;
  2. Jätä aktiivista elämää mahdollisimman vähän stressiä;
  3. Seuraa ruokavaliota laihtumiseen;
  4. Ota lääkkeitä säännöllisesti ja ota yhteyttä lääkäriin.

CABG suoritetaan angina-oireiden poistamiseksi ja sairaalahoidon tiheyden vähentämiseksi taudin pahenemisen vuoksi. Mutta vaikka tästä huolimatta operaatio ei takaa ateroskleroottisten plakkien kasvun pysäyttämistä. Siksi iskeemisen sairauden hoito on tarpeen myös leikkauksen jälkeen.

Kardiologi - paikka sydän- ja verisuonten sairauksista

Sydämen kirurgi verkossa

Sepelvaltimon ohitusleikkaus

CHD-kirurgia alkoi vuonna 1935, jolloin Beck ompeli osan pectoralis-suurista lihaksista sydämeen yrittäessään varmistaa lisävereen tarjonnan. Vuonna 1941 Beck kertoi sepelvaltimon mekaanisesta kaventumisesta ja tarttumien muodostumisesta perikardiin eri keinoin parantamaan sydänlihaksen verenkiertoa. Vineberg kuvasi vuonna 1951 sisäisen rintakehän valtimon suoraan sydänlihassa.

1950-luvun lopulla Bailey kuvasi suoraa sepelvaltimoiden endarterektomiaa ja vuonna 1961 Senning kuvaili sepelvaltimon stenoosin segmentin angioplastiaa. Vuonna 1964 E.N. Leningradin Kolesov suoritti ensimmäisen anastomoosin vasemman sisäisen rintakehän ja vasemman etuosan välisen valtimon välillä. Vuonna 1968 Favolaro ilmoitti ensinnäkin suonien menestyksekkäästä käytöstä kärsivien sepelvaltimoiden ohitustilanteessa. 1960-luvun lopulta ja 1970-luvun alusta lähtien sepelvaltimon ohitusleikkauksen (CABG) suosio on kasvanut nopeasti ja siitä on nyt tullut yksi yleisimmin toteutetuista perusoperaatioista.

Leikkauksen indikaatioita pidetään sepelvaltimotautien ja fysiologisten komplikaatioiden tiettyjen anatomisten piirteiden yhdistelmänä - sydänlihasiskemia, sydäninfarkti ja vasemman kammion toimintahäiriö. Yleensä vain sepelvaltimoiden shunted on merkittävällä (yli 70%) stenoosilla, koska verenkierto shuntin läpi voidaan rajoittaa vakavasti kilpailevan verenvirtauksen kautta natiivin sepelvaltimoon.

Potilaalle on tehtävä täydellinen diagnoosi, jossa keskitytään olemassa olevan sydän- ja verisuonipatologian tunnistamiseen, samanaikaisiin sairauksiin (pitkäkestoinen ikä, krooninen keuhkopatologia, diabetes, munuaisten ja maksan vajaatoiminta, ruoansulatuskanavan verenvuoto, hyytymishäiriöt, HIV-infektio, aiempi leikkaus, radio tai kemoterapia) ja havaittiin ongelmia, jotka voivat vaikuttaa toiminnan teknisiin näkökohtiin. Ohjauksen määrä ja shuntien materiaalin valinta määritetään. Potilaan tulisi olla farmakologisesti ja hemodynaamisesti optimoitu käyttäen standardia tai lisäkorvausta.

sisältö:

Putken valinta

Vakio pääsy sepelvaltimon ohitusleikkaukseen (CABG) on keski-sternotomia. Vaihtoehtoiset viillot sisältävät osittaisen sternotomian, oikean ja vasemman torakotomian, ja niitä käytetään hyvin määriteltyjen sepelvaltimoiden valuttamiseen ja usein keinotekoisen verenkierron (IR) femoraalisen valtimon ja / tai laskimon yhdistämiseen.

Kaapelivalinta sepelvaltimon ohitusleikkaukselle tehdään potilaan iän, somaattisen tilan, kohdun sepelvaltimoiden, putken sopivuuden ja kirurgin mieltymysten perusteella.

Sisäinen rintakehä

Sisäisellä rintarauhasella on molekyyli- ja soluominaisuuksia, jotka määrittävät sen ainutlaatuisen resistenssin ateroskleroosille ja erittäin korkean kestävyyden shuntina. Rakenteellisesti sillä ei ole vasa vasorumia. Tiheä intima ilman fenestrointia estää solujen siirtymisen, joka käynnistää hyperplasiaa. Sisäisellä rintakehällä on ohut väliaine, jossa on pieni määrä sileälihassoluja, mikä takaa heikentyneen vasoreaktiivisuuden. Sitä vastoin v. sisäisen rintakehän saippua-sileät lihakset eivät kykene hyvin proliferatiiviseen vasteeseen kasvutekijöihin. Sykkivä mekaaninen vaikutus on voimakas mitogeeninen tekijä v: lle. sappeeni ei myöskään vaikuta valtimon seinään. Sisäisen rintakehän endoteeli tuottaa huomattavasti enemmän prostasykliiniä (vasodilataattoria ja verihiutaleiden inhibiittoria) ja NO: ta, jotka vastustavat endogeenisen endoteliinin-1 voimakkaita vasokonstriktiivisia vaikutuksia. Sisäinen rintakehä laajenee hyvin milrinonilla eikä se spasmaa noradrenaliinin kanssa. Nitroglyseriini aiheuttaa sisäisen rintakehän vasodilataatiota, mutta ei v. Sisäisen rintakehän ja laskimon anastomoottipaikkojen elektronimikroskopia paljasti suuria trombogeenisiä vikoja, joissa oli repeytyneitä kollageenin intima-suonikuituja ja jälkimmäisten vaurioitumista valtimossa. Rintakehän sisäisen valtimon lipidi- ja glukoosi-aminoglykaanikoostumus verrattuna v. sappeeni viittaa suurempaan kykyyn aterogeneesiin laskimoon. Lopuksi sisäinen rintakehä voi sopeutua muuttuvaan verenkiertoon ja, kuten usein havaitaan, halkaisijan lisääntyminen myöhäisessä leikkauksessa.

Sisäisen rintakehän tekniikka

Sisäisen rintakehän purkautuminen alkaa välittömästi sternotomian jälkeen. Erityinen kelauslaite aikaansaa haavan epäsymmetrisen aukon päästä rintakehän sisäpintaan. On syytä muistaa, että liiallinen venytys voi aiheuttaa loukkaantumisen rintakehään.

Ilmanvaihdon määrä vähenee. Aita voidaan käynnistää missä tahansa rintakehän sisäpuolella. Diathermokoagulaattori suorittaa perusteellisen valinnan valtimosta, jonka sivuttaiset haarat ulottuvat siitä. Kokoista riippuen sivusuuntaiset valtimo- ja laskimokonttorit rinnakkaisseinään koaguloidaan tai leikataan metallilangoilla. Aita voidaan suorittaa kahdella menetelmällä: ympäröivillä kudoksilla ja valtimon täydellisen luurankoisuuden muodossa. Ensimmäisen menetelmän etuna on valtimon loukkaantumisen pieni todennäköisyys. Toisen menetelmän etuna on rintalastan sisäisen valtimon suuri mahdollinen pituus ja rintalastan ruokintayhdistelmien anastomoosien säilyminen, koska sivusuuntaiset haarat leikataan suoraan sisäisen rintakehän seinälle. Kun sisäinen rintakehä ei ole riittävän pitkä, kun se kerätään lohkoon kudoksilla, putken pituus voi kasvaa useilla poikkileikkauksilla, jotka ovat sidoksissa 1,5 cm: n välein. Valtimon pulsoitumisen puute erittymisen aikana ei välttämättä korreloi alhaisen verenkierron kanssa.

Eristäminen ja valmistelu sisäisen rintakehän distaaliseen anastomoosiin

Koko sisäisen valtimon valinnan jälkeen, kun pakollinen leikkaaminen on suurin sivusuuntainen haara ensimmäisessä välikohdassa, suoritetaan systeeminen heparinoituminen ja valtimo leikataan 1 cm: n yläpuolelle bifurkaation yläpuolelle. Veren virtausta valtimon läpi arvioidaan ja kun sen tehokkuus kyseenalaistetaan, käytetään sisäisen rintakehän hoitoa papaveriinilla. Tässä tapauksessa on toivottavaa välttää valtimon läpäisevyyden tarkistamista poijulla tai injektoimalla papaveriinin liuosta valtimon luumeniin, jotta intima ei vahingoitu.

Sisäisen rintakehän valmistaminen distaalista anastomoosia varten voidaan suorittaa millä tahansa sopivalla hetkellä. Valinnat sisältävät valmistelun

Aikaisemman valmistuksen etuna on pieni aortan puristumisajan pieneneminen. Myöhemmän valmisteen etuna on mahdollisuus, että sisäisen rintakehän pituuden maksimiarvo pienenee, kun käytetään osaa, jonka halkaisija on suuri. Valtimon distaalinen pää erottuu huolellisesti ympäröivästä kudoksesta ja leikataan pituussuunnassa.

Parannetut pitkän aikavälin tulokset kahden maitorauhan käytön jälkeen johtivat kahdenvälisen mammarokoronaarisen ohituksen lisääntymiseen. Kehitettiin käsite keinotekoisen valtimoiden luomista kahdesta sisäisestä rintakehästä valtimoiden revaskularisaatiota varten, kuten Veliziev-ympyrän tyypin tai palmearteriaalikaaren nykyiset luonnolliset valtimotartistit. Sisäisen rintakehän kahdenvälistä käyttöä ei suositella diabetesta ja kroonisia keuhkosairauksia sairastaville potilaille, koska se on täynnä rintalastan kehittymistä.

Vasemman sisäisen rintakehän valtimoa käytetään ohittamaan pääosin anteriorisen interventricular-haaran (LAD) tai peräkkäin diagonaalisen haaran ja LAD: n. On myös mahdollista käyttää sitä ohjaukseen ja valtimoiden kirjekuorijärjestelmään. Oikeaa sisäistä rintakehää voidaan käyttää ohittamaan oikean sepelvaltimon tai ympärysvaltimon proksimaaliset osat. Tätä varten on välttämätöntä pitää se aortan takana poikittaisen sinuksen kautta, mikä voi aiheuttaa sen toiminnan rikkomisen. Oikean sisäisen rintakalvon asettaminen sydämen etupinnalle LAD: n ohjaamisen aikana voi johtaa sydämen loukkaantumiseen toistuvan toimenpiteen aikana. Tältä osin oikean sisäisen rintakehän käyttö vapaan siirteen muodossa, joka on anastomisoitu vasemmanpuoleisesta rintakehän valtimosta, on yleistynyt äskettäin kahdenvälisessä keinottelussa.

Radiaalinen valtimo

A. Carpentier ehdotti radiaalisen valtimon käyttöä CABG: n kanavana vuonna 1973. Ensimmäiset tulokset olivat epätyydyttäviä, ja kiinnostus tämän kanavan käyttämiseen katosi. Radiaalisessa valtimossa on voimakas väliaine, jossa on suuri määrä sileälihassoluja, minkä seurauksena se kykenee kouristamaan. Täydellisen valtimon sydänlihaksen revaskularisaation käsitteen jälkeen kehittynyt radiaalisen valtimon käytön suosion nousu ilmeni keinona parantaa merkittävästi sepelvaltimotautien kirurgisen hoidon pitkän aikavälin tuloksia. Radiaalisen valtimon hyvän toiminnan keston kasvua vauhditti valtimon ottomenetelmän muutos ilman sen luurankoja, yhdessä vierekkäisten kudosten kanssa, kalsiumantagonistien, nitraattien ja statiinien käyttö sekä anastomoosin valinta sepelvaltimon kanssa, mikä antaa hyvän ulosvirtauksen. Radiaalisen valtimon soveltuvuuden arviointi kanavaksi suoritetaan käyttämällä Alain-testiä tai duplex-ultraäänitutkimusta.

Radiaalisen valtimon saannin tekniikka

Pääsääntöisesti valtimo otetaan nondominantista (vasen) varresta. Pituussuuntainen, hieman kaareva ihon viilto suoritetaan säteittäisen valtimon projektiossa, kiinnittäen erityistä huomiota kyynärvarren sivuttaisen ihon hermon hoitoon, jonka vaurioituminen johtaa kyynärvarren herkkyyden rikkomiseen. Valtimo erittyy lohkoon ympäröivien kudosten kanssa, samalla kun vältetään vaurioituminen pintaradiaaliselle hermolle, joka sijaitsee lähellä sivuseinää valtimon keskiosassa. Parestesia ja herkkyyshäiriöt havaitaan 25–50%: lla potilaista, joista useimmat ovat lyhyen aikaa ja pysyvät pitkään vain 5-10%: lla potilaista. Systeemisen heparinisaation jälkeen valtimo leikataan pois ja varastoidaan hepariiniliuokseen kalsiumantagonisteilla tai papaveriinilla. Äskettäin on tullut mahdolliseksi valtimon oton endoskooppinen menetelmä.

Radiaalinen valtimon purkaus

Gastroepiploottinen valtimo

Pym käytti ruoansulatuskanavan valtimoa (arteria gastroepiploica) ensin johtona sepelvaltimon leikkauksessa vuonna 1984 pakotettuna shuntina muiden sopivien putkien puuttuessa. Tällä hetkellä valtimoa käytetään toissijaisena johtona suoritettaessa täydellistä valtimon revaskularisaatiota ja sen käytön taajuus on vähentynyt tietty määrä aikaa, joka on kulunut ylimääräisen (vatsaontelon) ontelon mahdolliseen komplikaatioon ottamiseen ja avaamiseen. Kuitenkin ruoansulatuskanavan fysiologiset tutkimukset osoittavat biologisia piirteitä, jotka vastaavat sisäistä rintakehää.

Ennen mahalaukun leikkausta sädehoito on vasta-aiheista tämän aluksen käyttöön.

Gastroepiploottisen valtimon saannin tekniikka

Valtimon eristäminen suoritetaan sen jälkeen, kun sternotominen viilto on laajennettu alas ja suoritettu ylempi keskilinjan laparotomia. Valtimot visualisoidaan ja erittyvät rasvakudoksesta, sivusuuntaiset haarat leikkaavat peräkkäin. Distaalinen purkaus jatkuu jopa 2/3 vatsan suuremmasta kaarevuudesta ja proksimaalisesti pohjukaissuolen suuntaan mahalaukun alueelle.

Oikean ruoansulatuskanavan eristäminen

Kun valtimon distaalinen osa on leikattu pois, se johdetaan kalvon läpi perikardionteloon riippuen kohdun sepelvaltimosta. Perikardin sisäänkäynnin pitäisi olla lähellä manuaalista sepelvaltimoa ja sallia myös useita senttejä vapaa sijoittaminen. gastroepiploica anastomosiksen saamiseksi ilman kohtuutonta jännitystä. Joissakin tapauksissa valtimoa voidaan käyttää vapaana kanavana.

Suuri sapeninen laskimo

Suuri sapeninen suonensisä jatkuu yhdessä sisäisen rintakehän kanssa, joka on tärkein sepelvaltimon leikkauskanava, koska sillä on monia etuja, kuten sopivuus, saavutettavuus, näytteenoton helppous ja monipuolisuus käytössä. Se ei ole sopiva suonikohjuille suonikohjuille ja skleroosille. Venoottinen shuntti on huonompi valtimo, kuten arterisoitumisprosessissa kykenee skleroosi ja ateroskleroosin varhainen kehittyminen.

Suuren sapenisen laskimon saannin tekniikka

V.saphenous-annostusmenetelmät vaihtelevat tarvittavan pituuden mukaan. Jokaisen shuntin pituus on 10 - 20 cm, aidan voi aloittaa reiden yläpuolella, polven yläpuolella tai nilkan päällä. Suuren sapenisen laskimon tunnistaminen on yksinkertaisin 1 cm ulospäin nilkasta. Potilaiden, joilla on perifeerinen verisuonivahinko, tulisi aloittaa suonensisäinen suonensisäinen veno. Jalan alemmassa 1/3: ssa n on suoraan vieressä suurta sapenisen laskimoa. saphenoosi, joka on säilytettävä, koska sen vaurio voi johtaa herkkyyden tai hyperestesian heikkenemiseen. Avoin tekniikka on käytössä, kun ihon viilto suoritetaan koko laskimon pinnan yli, laskimon erottaminen yksittäisistä ihon viiltoista tai täysin endoskooppinen tekniikka. Kaikissa tapauksissa sivuseinät ligoidaan varovasti. Eristäytymisen jälkeen suuri sapeninen laskimo on kanyloitu, tarkistettu vuotojen varalta hydraulisella paineella ja sijoitetaan liuokseen, jossa on papaveriinia.

Suuren sapenisen laskimon uuttaminen

Sekundaarisen neointiman muodostuminen suuressa sielunesteessä johtuu verisuonten sileiden lihassolujen dedifferentoitumisesta, mikä johtaa niiden migraatioon, proliferaatioon sen jälkeen, kun siirteen seinämän huomattava sakeutuminen kehittyy. Valitettavasti erilaiset suonensisäisten hoitomenetelmät eivät ole tuottaneet tuloksia, jotka voisivat kasvattaa jälkimmäisten tehokasta toimintaa valtimoasennoissa. Chanada ja kollegat tutkivat fotooksidoinnin inhiboivaa vaikutusta verisuonten sileiden lihassolujen ja fibroblastien proliferatiiviseen aktiivisuuteen in vitro. Vuonna 1998 esitettiin eksogeenisten valoherkistimien (0,01% metyleenisiniset) käyttö kokeilua varten in vivo kanin suonissa. Ke-Xiang Liu et ai. vuonna 1999.

Tutkimuksessa tutkittiin merosyaniini-540: n (Mz-540) indusoimien koirien laskimotransplantaattien fotokarbidoitumista ja niiden jälkeistä istutusta eläinten valtimoihin 3 kuukauden ajan. Mc 540 on fluoresoiva koetin, sillä on amfifiilisiä ominaisuuksia ja sillä on negatiivisesti varautunut ryhmä.

Merosyaniinin kemiallinen kaava

Merosyaniini-540 ei tunkeudu soluun ja se on upotettu pääasiassa solukalvon hydrofobisiin alueisiin, seerumin läsnä ollessa se liittyy selektiivisesti epäkypsisiin dedifferentoituihin ja transformoituihin soluihin. Mc-540: llä herkistetyn fotodynaamisen vaikutuksen tapauksessa isku putoaa plasmamembraanille, joka vahvistetaan kalvoon sitoutuneiden entsyymien valo-inaktivoitumisella ja kalvojen lipidien fotoksidoitumisella. Kun solut valaistiin väriaineen läsnä ollessa, lipidiperoksidaatio lisääntyi jyrkästi, SH-ryhmien lukumäärä väheni ja proteiinien silloittuminen havaittiin. Määritimme Moz 540 -herkistimen pitoisuuden (5x10-6 M) ja valoherkistyskapasiteetin (25 kJ / m 2) optimaalisen altistustavan laskimoseinään, jossa aktiivisesti proliferoivien solujen valokuvan aiheuttama vaurio tapahtuisi muuttamatta endoteelikerrosta kokeessa.

Suuren sapenisen laskimon seinän histologinen tutkimus. Käsittelemätön laskimo (1); Wienin jälkeen oksidointimenetelmä merosyaniinilla (2). A - intima; B - media; C - adventitia.

Tutkimuksessa kävi ilmi, että ulompien ja keskisuurten suonien solut kykenevät sitoutumaan valoherkistimeen, joka salli tämän kromoforin käytön valon aiheuttamiin muutoksiin suonirakenteen rakenteessa vahingoittamalla aktiivisesti lisääntyviä sileän lihaksen soluja ja ulomman ja keskikuoren fibroblastit.

Tuloksemme viittaavat siihen, että menetelmä, joka perustuu verisuonittoman seinän rakenteen uudistamiseen valon vaikutuksesta Mc-540: n läsnä ollessa, on lupaava. Ehkä tämä ilmiö johtaa verisuonten siirtojen keston lisääntymiseen valtimoasennoissa.

Vaihtoehtoisia ei-autogeenisiä verisuonikanavia voidaan käyttää myös sepelvaltimoiden ohittamiseen. Näitä ovat esimerkiksi kryokonservoituneet ihmisen suuret sielunpoisto, autologiset endoteelisignaalit, jotka on käsitelty glutaraldehydikarjalla. sacralis ja erilaiset synteettiset verisuoniproteesit (polytetrafluorieteeni). Näillä putkilla ei ole kestävyyttä, ne usein tromboivat ja niitä ei pidetä hyväksyttävinä sepelvaltimoina. Haku jatkuu myös muille putkille, kuten endoteelisynteettisille proteeseille.

Toimintatekniikka

Potilailla, jotka saavat sydänlihaksen revaskularisaatiota, on tärkeää arvioida nousevaa aorttaa sen kanyylin kohdalla, poikittaisten ja sivuttaisten kiinnikkeiden asettamista, koska paikallinen kalkkeutuminen voi aiheuttaa aortan leikkausta ja heikentää shuntitoimintaa. Näissä tapauksissa on käytettävä vaihtoehtoisia kanyylipisteitä (reisiluun tai sublavian valtimoita), ja proksimaalinen anastomoosi voidaan soveltaa sydänpysähdyksen aikana tai sisäistä rintakehää (sutureless, clampless-tekniikkaa) tulisi käyttää.

Aortan kanylointiin on asetettu kaksi pussiompeleita 3 0, aortan adventitia on viilletty. Kanyloinnin aikana verenpainetta on valvottava tiukasti aortan dissektion estämiseksi. Kanyylin käyttöönoton jälkeen jälkipuristetut ompeleet puristavat jälkikappaleilla ja liitetään AIK-valtatietä pitkin. Oikean aatriumin kanylointi suoritetaan kaksoiskalvon kanyylillä 3 pektiinisen ompeleen läpi. Kanyyli retrograde- ja antegrade-kardioplegiaa varten työnnetään 4 / pektisen ompeleen läpi oikeaan atriumiin ja nousevaan aorttiin sen jälkeen, kun sen pinot on vapautettu rasvasta. Ennen infrapunayhteyden aloittamista on hyödyllistä yrittää määrittää shuntien pituus.

Potilaat, joilla on keskivaikea aortan vajaatoiminta, joka ei vaadi korjausta, tyhjentävät vasemman kammion oikean ylimääräisen keuhkoveren kautta. Tämä suoritetaan tavallisesti välittömästi IC: n käynnistyksen jälkeen ilman embolian välttämiseksi. IR suoritetaan ilman hypotermiaa. Sen jälkeen, kun aortta on puristettu, suoritetaan veren kardioplegia aortan juuren (antegrade) kautta, sitten kaikki seuraavat injektiot sepelvaltimoon (retrograde). Sydämen sepelvaltimotautia sairastaville potilaille tämä kardioplegisen liuoksen antoreitti on tärkeä, koska sepelvaltimoiden esteet estävät liuoksen saavuttamasta tasaisesti tiettyjä sydänlihaksen osia.

valtimon

Arteriotomian paikka määritetään angiografian ja visuaalisen epikardian tutkimuksen perusteella. Arteriotomian paikka on valittava riittävän lähellä stenosointikilven sijaintia ilman merkittävää ateroskleroosia. Bifurkoinnin alueita tulisi välttää, jos mahdollista. Valtimoissa, joissa on intramyokardiaalinen sijainti, tarvitaan ensin päällekudoksen leikkaaminen. Intramyokardiaalisten verisuonten lokalisointi voidaan saavuttaa episardisilla luolilla, jotka kulkevat laskimoaluksia tai heikosti valkeaa bändiä punertavanruskean sydänlihaksen sisällä. PWHM: n tunnistamiseksi on joskus välttämätöntä käyttää piikkialueen valtimon sisään asetettua bougia.

Valtimot avataan skalpellilla nro 11, jolloin vältetään takaseinän vaurioituminen, sitten sepelvaltimoiden avulla seinä leikataan proksimaalisessa ja distaalisessa suunnassa 5 mm: n dyne.

Distaalisen anastomoosin soveltamisen tekniikka

Ennalta valmistettu (viistetty tai lovettu) kanava syötetään anastomoosin käyttöpaikkaan. Putkilinjan viillon pituuden tulisi olla hieman suurempi kuin sepelvaltimon viillon pituus, mikä estää puhdistushihnan anestomosiksen kiristymisen hehkulangalle. Putken suippeneva reuna antaa anastomoosin tarkemman sovituksen, mutta voi aiheuttaa anastomoosin kapenevan kantapään alueella. Kanavan hammastettu reuna on hieman vaikeampi sopeutua anastomoosin reunoihin, mutta siinä ei ole viistetyn reunan tärkeintä haittaa. Käytetään erilaisia ​​anastomoosin sekoitusmenetelmiä, jotka eroavat eri näkökulmista: jatkuva sauma jaksoittaista vastaan, alkaen laskuvarjotekniikkaan perustuvasta tai alun perin kiinteästä kantapäästä tai varvasta.

Kirjoittajat valitsevat jatkuvan 7/0 sauman, jossa käytetään laskuvarjotekniikkaa alkaen kanavan kantasta. Anastomoosi alkaa kanavan adventitiasta 2 mm: n etäisyydellä kantasta, ja seuraava injektio suoritetaan sepelvaltimon intimaalista 2 mm: n päässä viillon proksimaalisesta osasta. Sitten peiton ommel jatkuu putken kannan suuntaan, kunnes käytetään 4-6 silmukkaa, minkä jälkeen putken kantapää lasketaan sepelvaltimoon laskuvarjolla. Seuraavaksi peiton jatkuva sauma jatkuu kohti putkikärkiä sepelvaltimon viillon distaaliseen osaan ja on valmis valtimon vastakkaiselle puolelle. On tarpeen kiinnittää huomiota putken ja sepelvaltimon intimien huolelliseen vertailuun. Anastomoosin asettamisen aikana on noudatettava jatkuvaa kierteen jännitystä, ja sitomisen aikana on tarpeen muistaa, että anastomoosin mahdollinen stenoosi johtuu nettovaikutuksesta.

Anastomoosin tiiviyden ja läpäisevyyden testi suoritettiin injektoimalla suolaliuosta kanavaan tai vapauttamalla suljettu puristin sisäisen rintakehän kanssa.

Pienempi osa kirurgeista käyttää mieluummin ajoittaisia ​​ompeleita pussin vaikutuksen välttämiseksi. Nitinoliliittimiä otettiin hiljattain käyttöön harjoittelemaan ajoittaisten saumojen käyttöönottoa välttäen tarpeen sitoa kukin lukuisista saumoista.

Distaalisen anastomoosin muodostuminen

Peräkkäinen anastomoosi

Peräkkäiset (hyppy) ohjaukset mahdollistavat distaalisten anastomoosien määrän lisäämisen, mikä säästää kanavien määrää ja pituutta. Tämäntyyppisen shuntin tärkein etu on lisäksi tehokas ulosvirtauksen ja volumetrisen veren virtausnopeuden nousu suntia pitkin, mikä vähentää putkitoiminnon heikentymisen taajuutta. Peräkkäistä ohjausta suoritetaan käyttäen sekä valtimo- että laskimoputkia. Sisäistä rintakehää käytetään yleensä diagonaalien ja etu-välisten valtimoiden peräkkäiseen ohjaukseen.

Mahdolliset lisäedut sisäisen rintakehän peräkkäisellä ompelulla sisältävät toisen kohteen verisuonten valtimon korvaamisen ja sisemmän rintakehän valtimon virtauksen. On myös kuvattu sisäisen rinta-valtimon käyttöä järjestelmän useita peräkkäisiä anastomooseja vasemman sepelvaltimon ympärillä. A.gastroepiploicaa käytettiin peräkkäisen valtimon ohitusleikkaukseen sydämen takaosassa. Eräs peräkkäisen ohjauksen haittapuoli on mahdollinen lisääntynyt riski sulkea suurempi verisuonten allas verenkierrosta, jos kanava on heikentynyt, joten potentiaalisesti suuri alue sydänlihaksesta voi olla vaarassa.

Suunnittelemalla peräkkäisiä anastomooseja, kaikkein kauimpana oleva anastomoosi tulisi sijoittaa suurimman halkaisijan valtimon ja suurimman ulosvirtauspotentiaalin päälle. Jos käänteinen tilanne syntyy, kaikkein distaalisimmalla anastomoosilla on suuri heikentyneen toiminnan riski, koska päävirtausvirtaus ajetaan lähimpään sepelvaltimoon. Peräkkäiset anastomoosit suoritetaan käyttämällä "side-by-side" -tekniikkaa, jossa on sekä sepelvaltimon että kanavan pituussuuntainen viilto, ja putken viillon tulisi olla 1/3 suurempi kuin sepelvaltimon viilto. Nämä kaksi osaa on kytketty toisiinsa pituussuunnassa, poikittaissuunnassa tai vinosti, riippuen sepelvaltimoiden erityisestä anatomiasta. Yleisimmin käytetty timantin muotoinen anastomoosi. Anastomoosin muodostuminen alkaa kanavan viillon distaalisesta osasta asettamalla 7/0-neula adventitian puolelle. Sepelvaltimon intiman ensimmäisen injektion paikka valitaan siten, että estetään putken lisääntynyt taivutus tai kiertyminen. Johdonmukaisesti päällekkäin 4-6 silmukkaa jatkuva peitonompele, jonka jälkeen laskuvarjoinen putki laskeutuu sepelvaltimon viiltoon. Anastomoosin myöhempi toteutus on identtinen aiemmin kuvatulla tavalla distaalisen sepelvaltimon anto- manomisen suorittamisessa.

Peräkkäinen anastomoosin muodostuminen

Teknisiä laitteita distaalisten anastomoosien määräämiseksi stentointitekniikan käytön perusteella ei ole toistaiseksi käytetty laajalti, koska niiden käytön seurauksena shunt-toimintahäiriöiden taajuus on kasvanut.

Koronaarinen endarterektomia

Sepelvaltimoiden endarterektomia on suhteellisen harvoin käytetty menettely, ja sitä käytetään tällä hetkellä vain valtimoista, joilla on laajalle levinnyt ateroskleroosi, jotka tarjoavat verenkiertoa suurelle osalle sydänlihaa, kuten PMLV: tä tai PKA: ta. Suurempi sepelvaltimon halkaisija, sitä suurempi on onnistumisen mahdollisuus. Tämän verenvirtauksen palauttamismenetelmän pääasiallinen haitta on teknisiä vaikeuksia ja koronaarisen valtimotromboosin mahdollisuuden lisääntymistä endarterektomian tai intimaalisen läppäsäiliön uudelleen tukkeutumisen alueella.

Tällä hetkellä käytössä olevat suljetut ja avoimet endarterektomiatekniikat. Suljettua tekniikkaa käytetään yleensä oikeassa sepelvaltimossa ja se koostuu pitkittäisestä arteriotomiasta, joka on hieman pidempi kuin ohitusleikkauksen tavallinen viilto. Plakki nostetaan pihteillä ja varovaisilla liikkeillä, jotka peittyvät työkalulla, kuten lastalla, valtimon adventitiasta proksimaalisessa ja distaalisessa suunnassa, niin pitkälle kuin mahdollista ja uutetaan valtimon luumenista. Arteriotomy-viiltoon pistetään shuntti.

Avoimet endarterektomiat suoritetaan tavallisesti LAD: sta, koska se sallii interventricular väliseinän syöttävän sivuttaisen haaran vapautumisen. Tätä varten suoritetaan valtimon pituussuuntainen viilto enimmäispituudelle, mikä takaa täydellisen ateromatoottisen muuttuneen intiman uuttamisen, minkä jälkeen lävistetty autosarja on ommeltu tuloksena olevaan vikaan. Tämän jälkeen sisäinen rintakalvo on ommeltu "lopulta sivulle" -laastariin.

Tekniikka peittää proksimaalisen anastomoosin

Vähemmistö kirurgeista haluaa suorittaa proksimaalisen anastomoosin ennen distaalisen anastomoosin suorittamista. Tämän tekniikan etuja on useita:

Tämän tekniikan haittapuolia on monia: aortan sivusuunnassa puristaminen kohonneella verenpaineella lisää aortan seinämän loukkaantumisriskiä ja voi mahdollisesti aiheuttaa sen erottumisen; ennalta määrätty shuntin pituus ei välttämättä riitä, jos sepelvaltimoiden tarkistuksen aikana näyttää siltä, ​​että anastomoosi on sijoitettava distaalisesti alun perin valittuun paikkaan; Lopuksi ei ole mahdollista tarkistaa anastomoosin tiiviyttä ja läpäisevyyttä syöttämällä liuosta käsin.

Proksimaalisten anastomoosien asettaminen voidaan suorittaa pysäytetyllä sydämellä täysin puristetulla aortalla. Tätä tekniikkaa käytetään yleensä silloin, kun CABG suoritetaan venttiilikirurgian yhteydessä, mutta joskus nousevan aortan kalkkeutumisen kanssa, sitä käytetään myös puhtaan sydänlihaksen revaskularisaation kanssa. Muisiin menetelmiin verrattuna etuja ovat kyky suorittaa proksimaalisia anastomooseja tyhjällä aortalla, mikä estää ylimääräisiä manipulointeja nousevaan aortaan ja neurologisten komplikaatioiden riskiin. Haittapuolena on pidempi aika sydämen pysäyttämiseksi ja ilmanpoiston tarve.

Proksimaaliset anastomoosit suoritetaan myös käyttämällä sivuttaista aortan puristusta. Tämä tekniikka on yleisin tapa muodostaa kanavan anastomoosia aortan kanssa, koska se mahdollistaa distaalisten anastomoosien suorittamisen pysäytetylle sydämelle ja proksimaalisille anastomooseille - sydämen aktiivisuuden palauttamisen jälkeen osittain masentuneessa aortassa, lisäämättä sydänlihasiskemian aikaa. Samanaikaisesti aortan dissektion riski on pieni, koska sivuttaista puristinta käytetään lyhyen ajan ja täydellisen IR: n avulla. Sen jälkeen, kun on määritetty alue proksimaalisten anastomoosien levittämiseksi, periaortinen rasvakudos poistetaan tässä paikassa. Skalpelin nro 11 terä ja laskimotukosten 4.8 ja 4.0 valtimotransplantaattien aukot muodostavat aukot aortan etuseinässä. Suntin proksimaalinen osa leikataan haluttuun pituuteen ja niitetään tai leikataan pituussuunnassa 2-3 mm.

Ennen anastomoosin alkua kanavan viillon kantapää on sijoitettu suhteessa aorttiin siten, että anastomoosin levittämisen jälkeen oikean tai vasemman sepelvaltimon shuntti sijoitetaan vapaasti oikean atriumin tai keuhkovaltimon ympärille. Jatkokierre 6 vkolom suntin adventitiasta noin 2-3 mm kantapäästä, jota seuraa vcolom aortan intimasta, sijoittaa ompeleen ensimmäisen kierroksen. Sitten peiton ommel jatkuu kanavan kannan suuntaan, kunnes levitetään 4-6 silmukkaa, minkä jälkeen putken kantapää laskee laskuvarjolla aortan viiltoon. Lisäksi peiton jatkuva sauma jatkuu putken kärjen suuntaan ja päättyy aortan vastakkaiselle puolelle. Toista neulaa voidaan käyttää toisaalta anastomoosin toisen puolen loppuun saattamiseen. Anastomosis-kohta on merkittävä kirurgisella leikkeellä, mikä helpottaa tarvittaessa sepelvaltimoiden angiografiaa. Kun kaikki proksimaaliset anastomoosit on saatu päätökseen, verisuonten kiinnittimet poistetaan valtimoiden johtimista niiden taaksepäin täyttämiseksi verellä, ja sivuttainen puristin poistetaan aortasta. Ilmanpoisto suoritetaan vain laskimonsisäyksistä pistämällä ne neulan kärjellä 7.

Proksimaalisen anastomoosin muodostuminen

Komposiittiputket

Nykyisin täydellisen valtimon revaskularisaation ongelmien ratkaisemiseksi, joilla on riittämättömät putkipituudet sekä vältetään kalsi- fioidun nousevan aortan manipulaatiot, käytetään erilaisia ​​Y- ja T-siirtojen konfiguraatioita. Tätä varten kanavanluovuttajassa, useimmiten se on vasemman sisäinen rintakehä, tehdään pitkittäinen viilto (yleensä viillon kohta vastaa keuhko- venttiilin sijaintia) ja se pistetään siihen käyttäen distaalisen sepelvaltimoiden anastomoosin levitysmenetelmää a. vasemman sepelvaltimon järjestelmän sepelvaltimon kanssa ennalta anastomoitu radialis. Haittana on tekninen monimutkaisuus ja epäluottamus, joka koskee kahden tai useamman perifeerisen sepelvaltimotuloksen ainoaa tulovirtausta.

Kaikki valtimon Y-siirteet suunnitellaan yleensä etukäteen ja ne luodaan ennen IC: n alkua. Komposiittista Y-shuntia voidaan suorittaa myös peräkkäisen manuaalisen sijainnin sijaan, mutta tekniikka vaatii peräkkäisen manuaalisen ajoituksen lisäksi ylimääräistä anastomoosia, mutta voi helpottaa distaalisten anastomoosien muodostumista, joita ei anatomisten ominaisuuksien vuoksi voida suorittaa täydellisesti ilman ylimääräistä taivutusta tai vääntöä. Tämä tekniikka voi myös helpottaa täydellistä valtimon sydänlihaksen revaskularisaatiota vain sisäisen rintakehän valtimoiden avulla. Nykyään käytetään myös muita komposiittien siirto- tyyppejä, kuten käänteinen T-kanava, joka koostuu yhdestä säteittäisestä valtimosta, anastomoosista ja kaikista tarvittavista sepelvaltimoista ja sen seuraavasta anastomoosista, jonka vasen sisäinen rintakehä on tyyppiä "end to side". Kuten sekvenssivaihteluissa, komposiittien siirteiden muodostamisen haittapuolena on luottamuksen puute veren tarjonnan turvallisuudesta suurelta osin sydänlihaksen yhdestä sisäisestä rintakehästä. Tältä osin on kiinnitettävä erityistä huomiota anastomoosien supistumisen estämiseen, johtojen riittämättömään pituuteen tai jännitykseen ja niiden vääntöön.

Komposiittiputkien muodostaminen

Proximal anastomoses

Tällä hetkellä nämä saumattomat laitteet ovat kliinisen arvioinnin ja kaupallisen soveltuvuuden eri vaiheissa. Näitä laitteita käytetään aortotomisen aukon muodostamiseen ja autoveneiden proksimaalisen anastomoosin muodostamiseen nousevalla aortalla ja poistamalla aortan sivukiristimen käyttö. Joidenkin raporttien mukaan he voivat myös pian liittää vapaita valtimoputkia.

Saumaton proksimaalinen liitin

Kun kaikki anastomoosit on saatu päätökseen, IC lopetetaan, suoritetaan dekantointi ja annetaan protamiinin arvioitu annos. Kaikki kirurgiset anastomoosit tarkistetaan perusteellisesti hemostaasin ja valtimon johtojen läpi koko pituudeltaan. Suoritetaan perikardin, mediastinumin ja avattujen keuhkoputkien tyhjennys. Perikardi, monet kirurgit välttävät ompelemista tiukasti, jotta vältettäisiin shuntien puristuminen. Rintalastat on yleensä ommeltu ruostumattomasta teräksestä.

tulokset

Postoperatiivinen kuolleisuus

Postoperatiivinen kuolleisuus primäärisen CABG: n jälkeen vaihtelee välillä 1% - 5%. Suurin osa kuolemista liittyy akuuttiin sydämen vajaatoimintaan sydäninfarktin kanssa tai ilman sitä. Riskitekijät jakautuvat kahteen ryhmään. Ensimmäinen luokka koostuu preoperatiivisista tekijöistä: ikä, samanaikaiset sairaudet, sydänlihaksen iskemian ja toiminnan aste ja anatomia. Toinen riskitekijäryhmä on toimintavuosi, kirurgin pätevyys, infrapuna- ja sydänlihaksen iskemia, täydellinen revaskularisaatio, sisäisen rintakehän valtimon käyttämättä jättäminen HMW: lle sekä farmakologisen ja mekaanisen tuen tarve sydämen aktiivisuudelle.

Postoperatiiviset komplikaatiot

Perioperatiivisen sydäninfarktin kehittyminen, kun kreatiniinikinaasin ja / tai troponiinin I-fraktio kasvoi, sekä uusien Q-aaltojen esiintyminen EKG: ssä esiintyy 2-5%: lla potilaista primäärisen CABG: n aikana. Sydäninfarktin syitä ovat riittämätön suojaus ja puutteellinen sydänlihaksen revaskularisaatio, tekniset ongelmat anastomoosien toteuttamisessa, embolia ja hemodynaaminen epävakaus.

Neurologiset komplikaatiot voivat ilmetä monissa kliinisissä oireissa. Niihin kuuluu laaja näkökohta - hienovaraisista neuropsykologisista muutoksista, jotka voidaan havaita vain tietyllä tutkimuksella, vakavaan neurologiseen alijäämään. Jälkimmäinen liittyy suoraan potilaan ikään ja kehittyy 0,5% nuorista ja 5% yli 70-vuotiaista potilaista. Pre-operatiiviset riskitekijät: hypertensio, aiemmat neurologiset tapahtumat ja diabetes korreloivat hyvin tämän komplikaation ilmaantuvuuden kanssa CABG: n jälkeen.

Muiden elinten ja järjestelmien komplikaatiot riippuvat elimen pre-operatiivisesta tilasta. Esimerkiksi kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla on huomattavasti suurempi riski saada akuutti tubulaarinen nekroosi IR: llä, joka vaatii usein tilapäistä tai pysyvää hemodialyysiä.

Myokardiaalisen revaskularisaation tuloksia arvioitaessa otetaan huomioon myös muut lääketieteelliset (pitkäaikainen keinotekoinen ilmanvaihto, tehohoitoyksikössä käytetty aika ja sairaalassa oleskelun kesto) sekä taloudelliset tekijät.

Shunt-toiminnon kesto

Sisäisen rintakehän ainutlaatuisen biologian yhdistelmä ja hyvä ulosvirtaus vasemman sepelvaltimon etupuolisen välikierron haarassa pitävät tämän shuntin erittäin pitkään kestävää normaalia toimintaa. Yli 90%: lla potilaista on ollut 10-vuotias kanavaosaaminen, ja on raportoitu pitkäaikaisesta normaalitoiminnasta 15, 20, 25 ja 30 vuotta leikkauksen jälkeen. Sisäisen rintakehävaltimon käyttö muiden sepelvaltimoiden valtaamiseen johtavana kanavana paljasti sen osaamisen 90%: lla potilaista 5 vuoden ajan ja 80%: ssa 10 vuotta.

Oikealla sisäisellä rintarauhasella on samat toiminnon indikaattorit myöhäisessä leikkauksessa. Sisäisen rintakehän käyttö vapaana kanavana osoittaa myös erinomaiset tulokset normaalitoiminnalla 5 vuoden ajan 90%: lla potilaista.

Radiaalinen valtimo aortta vapaana kanavana toimii normaalisti 85%: lla potilaista 5 vuoden ajan. Jos sitä käytetään shuntina vasemman sepelvaltimon systeemissä, jolla on korkea subkriittinen stenoosi tai Y-muotoinen komposiittisiirre vasemman sisäisen rintakehän valtimosta, sen normaali toiminta myöhäisessä leikkauksessa kasvaa merkittävästi.

85-90%: lla potilaista havaittiin 5-vuotisen seurantakauden aikana hyvä gastroepiploottisen valtimon toiminta, mutta kokemus sen käytöstä on rajallinen ja suuria tietoja ei ole saatavilla.

Suuremmalla sapenoidisella laskimolla on huomattavasti vähemmän potentiaalia normaalitoiminnalle, toisin kuin valtimoihin. Varhaisessa vaiheessa (ensimmäisen vuoden aikana) sen toimintahäiriö esiintyy 20-25%: ssa ja se liittyy pääasiassa anastomoosien, kinkin, vammojen esiintymiseen näytteenoton ja aortan patologian aikana. Myöhemmin sepelvaltimoiden johtuminen sepelvaltimon ateroskleroosin etenemisestä. Viiden ja kymmenen vuoden mittausjakson aikana 60% ja 40% laskimotukkeista toimivat normaalisti. Niiden toiminnan parantaminen myöhäisessä leikkauksessa voidaan saavuttaa antamalla verihiutaleiden vastaisia ​​aineita (aspiriini, klopidogreeli) ja aggressiivista ateroskleroottista hoitoa (statiinit) sekä uusien menetelmien kehittämistä laskimoputkien hoitamiseksi.

Pitkän aikavälin tulokset

Pitkän aikavälin tuloksia voidaan arvioida seuraavien komplikaatioiden puuttuessa: toistuva angina pectoris, sydäninfarkti, perkutaaninen transuminaalinen sepelvaltimotauti (PTCA), uudelleenhoito ja kuolema. Kukin näistä tapahtumista, varsinkin kuolema, voidaan stratifioida ennen intra- ja postoperatiivisia olosuhteita. 60%: lla potilaista ei ole stenokardiaa kymmenen vuoden ajan, angina pectoriksen myöhäinen palautuminen johtuu laskimotukosten tukkeutumisesta tai nivelrungon etenemisestä. Samaan aikaan angina-paluun riskitekijät eivät lisää kuoleman riskiä. Sydäninfarktin puuttuminen 5 vuoden kuluessa CABG: stä - 95%, kuitenkin toistuva sydäninfarkti vaikuttaa haitallisesti eloonjäämiseen. Äkillisen kuoleman puuttuminen on 97% 10 vuoden kuluessa CABG: n jälkeen. Vasemman kammion vähentynyt toiminta on todennäköisin äkillisen kuoleman syy. Onnistunut CABG ei vaikuta kammion rytmihäiriöiden olemassaoloon, koska ne ovat seurausta arpikudoksen muodostumisesta.

Pitkäaikaisen eloonjäämisen näkyvin ennustemarkkeri on leikkauksen esiaste. Muita yhtä tärkeitä tekijöitä ovat revaskularisaation täydellisyys ja sisäisen rintakehän käyttö.

Elämän laadun parantaminen heijastuu fyysisen suorituskyvyn lisääntymiseen erityisesti potilailla, joilla on täydellinen sydänlihaksen revaskularisaatio; systolinen toiminta paranee sydänlihaksen hypo-, aky- ja jopa dyskineettisillä alueilla. Preoperatiivinen matala EF (Verenpainetulokset sepelvaltimotaudin hoidossa)